糖尿病酮癥護(hù)理查房

1、糖尿病酮癥護(hù)理查房,定義,體內(nèi)糖代謝紊亂加重，脂肪分解加速，使酮體生成超過了利用，以致酮體在血液內(nèi)堆積，表現(xiàn)為血酮體增加，尿酮體陽性，稱為糖尿病酮癥。如酮體進(jìn)一步積聚，蛋白質(zhì)分解，酸性代謝產(chǎn)物增多，血PH值＜7.35，則產(chǎn)生酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。,,誘因,,1型糖尿病患者停用胰島素或不適當(dāng)降低胰島素劑量。感染：上呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染及膿腫敗血癥等。心腦血管意外手術(shù)精神創(chuàng)傷或過度緊張嘔吐或腹瀉暴飲暴食或酗酒

2、妊娠和分娩,臨床表現(xiàn),多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴、多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡甚至昏迷。,治療要點(diǎn),（1）迅速擴(kuò)容糾正水、電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)液原則為先鹽后糖，先晶體后膠體，見尿補(bǔ)鉀，2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，當(dāng)PH恢復(fù)到7.1以上時，停

3、止補(bǔ)堿。（2）小劑量胰島素治療糾正高血糖癥和高血酮癥：小劑量胰島素0.1U/(kg.h）或每小時4-6U，病情嚴(yán)重者遵醫(yī)囑正規(guī)胰島素10-20U靜脈推注，并每小時監(jiān)測血糖。血糖下降速度以每小時3.9-6.1mmol/L為宜，當(dāng)血糖降至13.9mmol/以下時應(yīng)改用5%葡萄糖液靜脈滴注，以減少低血糖危險(xiǎn)。小劑量的胰島素還可預(yù)防低血鉀，一般在7-10小時內(nèi)就能糾正糖尿病酮癥酸中毒。（3）治療期間，防止低鉀血癥。（4）糾正酸中毒：給予適

4、當(dāng)補(bǔ)堿，但宜少、宜慢。（5）去除誘因：治療感染、外傷、手術(shù)、心梗、卒中等。（6）對癥治療及并發(fā)癥治療。,基本資料,2床 李偉 男 29歲 已婚現(xiàn)病史：患者自訴于入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿、多飲、消瘦，偶感手指皮膚麻木，一周前癥狀加重伴乏力，我科以“糖尿病伴并發(fā)癥”收住。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史?；橛罚阂鸦椋渑俭w健，未育。家族史：父母健在，父親

5、患糖尿病，兄弟2人，弟弟體健，否認(rèn)其它家族性疾病史。,入院查體：T36.5 P62次/分 R20次/分 BP120/90mmHg H168cm W68kg BMI 24kg/m2 入院隨機(jī)血糖為：19.0mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查 腎功：葡萄糖26.66mmol/L 尿酸570.0umol/L 尿常規(guī)：葡萄糖3+、酮體3+ 甘油三酯：2.35mmol/L(0-1.7） 初步診斷：糖尿病酮癥

6、 糖尿病伴并發(fā)癥,入院評估,神志清、入院方式為步行，睡眠及二便正常、焦慮、對疾病知識不了解，生活完全自理，ADL評分為100分。意外風(fēng)險(xiǎn)評估：使用藥物胰島素，有低血糖風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理診斷,（1）體液不足 ：與疾病導(dǎo)致脫水有關(guān)（2）疾病知識缺乏：(飲食、用藥、運(yùn)動、胰島素注射，自我管理等方面）與初次發(fā)病有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：低血糖 與持續(xù)使用胰島素泵有關(guān)（4）焦慮：與疾病知識掌握不全、疾病預(yù)后、血糖不穩(wěn)定有關(guān),護(hù)理目標(biāo)及效果評價,（

7、1）糖尿病酮癥得到糾正。 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。（2）患者了解并掌握疾病相關(guān)知識。 目標(biāo)實(shí)現(xiàn) 。（3）患者無低血糖發(fā)生。 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。（4）住院期間患者焦慮減輕。 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。,一、體液不足：與疾病所致脫水有關(guān),1.嚴(yán)密觀察病情變化，迅速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液快速補(bǔ)液，另一通道給予0.9%氯化鈉注射液250ml+胰島素25U以15滴/分降糖治療。每小時監(jiān)測血糖。根據(jù)血糖（每小時以4-6mmol/

8、L速度下降為宜）調(diào)整滴速。（補(bǔ)液不宜過快過多以免引起肺水腫，腦水腫）。開始補(bǔ)液后若尿量正常，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)鉀，24h補(bǔ)鉀6-10g2.遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、動脈血?dú)?，關(guān)注化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)。3.血糖降至13.9mmol/L以下改輸5%葡萄糖注射液或糖鹽直至酮癥糾正。4.囑患者多飲水，建議一小時飲水200ml。,二、疾病知識缺乏：(飲食、運(yùn)動、用藥、使用胰島素泵、胰島素注射等方面）與初次發(fā)病有關(guān),護(hù)理措施（一）飲食指導(dǎo)

9、1.向患者講解飲食原則： 控制總熱量 均衡營養(yǎng) 限制脂肪，優(yōu)選蛋白 定時定量，少量多餐 清淡少鹽，戒煙限酒 蒸、煮、灼、燜,每日所需總熱量=理想體重×每日每公斤理想體重的熱量 （168-105）&#

10、215;30=1890kcal 其中碳水化合物（面、米、雜糧類）60% 為1134kcal（315g=6兩） 脂肪（植物油、動物油、動物內(nèi)臟、堅(jiān)果類）25%為472.5kcal（52.5g≈1兩）、蛋白質(zhì)（蛋類、奶類、魚蝦類、豆類）15%為283.5kcal（70g=1.5兩）。,（1）控制總熱量,（2）確定每日所需食物交換份：1890千卡÷90千卡=21份,每份食物提供90千卡熱量,同類食物可互換，不同類食物

11、不能互換,建議按早中晚餐1/3:1/3:1/3分配，每餐熱量為630kcal（主食為2兩）,(3)三餐合理分配,參考食譜（1890千卡/日）早餐：牛肉面1碗、雞蛋1個、小菜1份/牛奶 200ml，雞蛋1個，小饅頭2個，小菜1份午餐：米飯（大米100克）、白菜肉絲 （瘦肉50克、白菜150克）黃瓜350克 烹調(diào)油10克，食鹽＜3克晚餐：面條（面粉100克）、清蒸魚 （草魚75克）

12、、炒青菜（500克） 烹調(diào)油10克，食鹽＜3克 加餐：無糖餅干25g,患者尿酸較高，飲食中避免各類海產(chǎn)品，啤酒，各種肉湯，火鍋。主食粗細(xì)糧搭配攝入少量多餐：每日用餐超過3次，如4～6餐，應(yīng)在正餐之間選擇加餐，加餐的食物熱量計(jì)入每日總熱量中，可選擇加餐的食物有：黃瓜、西紅柿、無糖餅干、雞蛋、奶、豆腐干等。,飲食注意事項(xiàng)：,（二）運(yùn)動指導(dǎo),,,,,,1.運(yùn)動原則：量力而行，適度運(yùn)動，循序漸進(jìn)，持之以恒2

13、.運(yùn)動好處：增加機(jī)體對胰島素的敏感性，控制血糖。調(diào)整血脂代謝，控制體重。3.運(yùn)動形式：選擇有氧運(yùn)動：散步、快走、慢跑、騎車、游泳等，還可以適當(dāng)選擇球類運(yùn)動，如羽毛球等。4.運(yùn)動時間：選擇餐后1-1.5小時進(jìn)行運(yùn)動，運(yùn)動過程中應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等。5.運(yùn)動頻率：運(yùn)動應(yīng)持之以恒，建議每天運(yùn)動30分鐘，一周5次。6.運(yùn)動注意事項(xiàng)：運(yùn)動前后監(jiān)測血糖，血糖高于14mmol/L則不宜運(yùn)動，若血糖過低，則應(yīng)加餐后運(yùn)動，并注意多飲水 。運(yùn)動時

14、著寬松衣褲，綿軟合腳鞋襪，運(yùn)動結(jié)束時做5-10分鐘整理運(yùn)動，如：彎腰踢腿。,（三）用藥指導(dǎo),患者口服藥物為：1.阿托伐他汀鈣膠囊 （1）服用方法：用藥期間應(yīng)維持合理膳食，劑量為10mg，每晚一次。（2）適應(yīng)癥：甘油三酯升高、低密度脂蛋白升高。（2）不良反應(yīng)：常見的為便秘、胃腸脹氣、消化不良和腹痛，通常在繼續(xù)用藥后緩解。（3）注意事項(xiàng)：用藥過程中若出現(xiàn)不適隨時告知醫(yī)護(hù)人員。定期復(fù)查肝功。,2.拜糖平 α-葡萄糖苷酶抑制劑（1

15、）服用方法：與早晨、中午第一口飯嚼服（2）適應(yīng)癥:主要用于餐后血糖升高的患者。（3）不良反應(yīng)：常見的為胃腸道反應(yīng)服用后可有胃腸脹氣，偶爾可能出現(xiàn)腹瀉。（4）注意事項(xiàng)：應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，服藥期間應(yīng)遵守糖尿病自控飲食。,（四）胰島素泵治療的指導(dǎo),向患者講解胰島素泵的原理：,胰島素泵能夠模擬正常胰腺分泌功能，通過預(yù)先設(shè)置胰島素劑量將其持續(xù)推注到患者皮下，保持全天血糖穩(wěn)定，以達(dá)到控制糖尿病的目的。,健康人全天胰島素生理分泌模式,進(jìn)餐時，胰

16、島素分泌量增加兩餐之間，胰島素分泌水平較低體育運(yùn)動及前半夜，胰島素分泌水平最低,胰島素泵治療的基本原理,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要,大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,餐前大劑量,,,補(bǔ)充大劑量，解決高血糖,,運(yùn)動時使用減量的基礎(chǔ)率,,增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象,,帶泵期間護(hù)理措施,1.妥善固定胰島素泵，胰島素泵可放在衣服口袋或別在腰帶上，避免管路打折纏繞。2.每日檢查置針處皮膚有無紅腫、水皰、硬結(jié)等現(xiàn)象，檢

17、查管路是否通暢。3.嚴(yán)密監(jiān)測血糖。4.帶泵期間禁止做X線、CT、MRI檢查。5.避免陽光直射胰島素泵。,（五）胰島素注射指導(dǎo),1.注射部位：①腹部：以肚臍為中心點(diǎn)兩橫指以外四橫指以內(nèi)U形區(qū)②上臂外側(cè)③大腿前側(cè)、外側(cè)④臀部2.注射方法：注射前以注射點(diǎn)為中心環(huán)形酒精消毒皮膚（消毒范圍5cm），設(shè)置胰島素劑量、繃緊皮膚垂直進(jìn)針、注射完畢停留10秒鐘讓藥液充分吸收。注射針頭建議每次更換。,3.輪換原則：注射部位左右輪換，左邊一周、右邊一

18、周或者一次左邊、一次右邊部位對稱輪換。同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換，應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約2cm距離進(jìn)行下一次注射，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點(diǎn)。4.胰島素保存方法：未開封胰島素應(yīng)冷藏在2-8℃冰箱中。開封后的胰島素在低于30℃室內(nèi)保存，避免光和熱，可保存4周。,三、潛在并發(fā)癥：低血糖,1.告知患者低血糖的主要表現(xiàn)有：強(qiáng)烈饑餓感伴心慌、手抖，出汗、四肢無力，或睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生2.發(fā)生低血糖的原

19、因：空腹時間過長、胰島素或降糖藥使用過量、運(yùn)動突然加劇未及時加餐、空腹飲酒。,3.低血糖的處理：發(fā)生低血糖時有條件應(yīng)先測血糖，然后進(jìn)食含糖食物，或遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖，半小時后再監(jiān)測血糖。4.日常生活中如何預(yù)防低血糖：不空腹運(yùn)動、進(jìn)食規(guī)律、不隨意增減胰島素劑量、不進(jìn)食不打針、嚴(yán)密監(jiān)測血糖，尤其夜間血糖。,四、焦慮,多與患者溝通，及時了解患者需要。告知患者降血糖是一個循序漸進(jìn)的過程，胰島素泵強(qiáng)化治療期間還需配合改變自己的生活方式，

20、不能單純依賴藥物降糖。鼓勵患者多與其他糖友交流，積極參加科室組織的糖尿病?？浦R講座，減輕自己思想負(fù)擔(dān)，正確對待糖尿病。,健康宣教,糖尿病患者平時生活中要注意避免感染風(fēng)寒，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進(jìn)行輕體力活動鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。 合理控制飲食，繼續(xù)糖尿病自控飲食，禁食高糖飲食及高脂飲食，飲食定時定量，有規(guī)律，可多進(jìn)食綠色蔬菜、豆類，戒煙限酒。 注意個人衛(wèi)生，每日檢查皮膚是否有破潰。 平時

21、注意多飲水，尤其夏季。 保持良好情緒。 不可隨意停藥或增減胰島素劑量，當(dāng)出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛等癥狀時及時就醫(yī)，警惕糖尿病酮癥的再次發(fā)生。 鼓勵患者建立長期用藥治療的信心，從被動治療變主動治療。,1.血糖監(jiān)測：至少每周監(jiān)測1天7次血糖。（空腹：4.4-7.0mmol/L，餐后2h：＜10.0mmol/L）2.繼續(xù)糖尿病自控飲食，適當(dāng)運(yùn)動，生活規(guī)律，戒煙限酒，注意個人衛(wèi)生，保持心情舒暢。3.每3

22、個月查一次糖化血紅蛋白，每1-2個月查血脂，每半年門診復(fù)查一次，每年全身檢查一次。4.教會患者胰島素注射的正確方法及注射部位以及輪換原則，并且遵醫(yī)囑正確用藥，不得自行停藥或增減劑量。,出院指導(dǎo),知識問答,1.低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？2.糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)？3.糖尿病酮癥酸中毒有哪些并發(fā)癥?4.糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？,,1.低血糖臨床表現(xiàn)：強(qiáng)烈饑餓感、心慌、出汗、手抖、四肢無力等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)定向力與識別能力喪失、

23、意識障礙，甚至昏迷。2.酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。,3.酮癥酸中毒并發(fā)癥（1）心血管系統(tǒng)：心衰、心律失常、心肌梗死，甚至休克或卒中，還可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。（2）嚴(yán)重感染和敗血癥（3）急性腎功能衰竭。（4）糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒。（5）腦水腫：死亡率高，是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。4.糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有無糖尿病