妊娠期糖尿病的護理查房

1、妊娠期糖尿病的護理查房 師亞麗,,匯報綱要,簡要病情（病史資料）疾病知識（病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、?？谱o理要點）護理診斷、措施、評價健康宣教護理難點新進展、新技術,病史資料 1,姓名：李軍思 床號：29 住院號 0352382年齡：25歲 孕產(chǎn)史：G1P0 末次月經(jīng)：2017-03-04 預產(chǎn)期:

2、 2017-12-11,病史資料 2,主訴：孕7+月 第一胎 右腹痛伴惡心 嘔吐1+天入院病例特點：1.患者已婚孕齡女性，2.平素月經(jīng)規(guī)律，早孕反應明顯，給予輸液治療5天好轉，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，孕4+月胎動至今，1天前出現(xiàn)右腹部疼痛伴惡心嘔吐，在成安縣醫(yī)院彩超發(fā)現(xiàn)右腎積水，于我院急診就診，查末梢血糖27.2mmol/L，以糖尿病酮癥酸中毒收入院。既往史：患者自妊娠以來，飲食可，睡眠差，體重增加7.5kg，既往1+年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，

3、具體數(shù)值不詳，自述飲食控制，未檢測血糖。,病史資料 3,護理體檢（查體）： 體溫37.0℃，脈搏126次/分，呼吸20次/分，血壓121/78mmHg；神清，精神差，呼吸急促，雙肺呼吸音粗。產(chǎn)科檢查： 腹孕型，軟，未觸及宮縮，子宮無張力，無壓痛，先露頭，未入盆，宮高32cm，腹圍82cm，胎心60-130次/分，不規(guī)律，消毒內診：已婚未產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸管未消失，宮口未開，骨盆外測量未見異常，彩超示：宮內孕單活胎，胎兒心率

4、不齊，羊水最大深度約3.2cm，右腎集合系統(tǒng)分離，右側輸尿管上段擴張。,,初步診斷：1.糖尿病酮癥酸中毒2. 胎兒宮內窘迫 3.糖尿病合并妊娠 4.宮內孕30周第一胎,病史資料 4,于10月6日，彩超示：胎兒腦實質及腦室內多發(fā)片狀強回聲，胎兒腹腔積液，無羊水?？紤]胎兒畸形，建議引產(chǎn)10月7日13:33順娩一女死嬰。 患者晚餐后血糖偏高，自訴飲食增量造成，告知患者內分泌科門診隨訪血糖，產(chǎn)后6周門診復查血糖，給于出院。,妊娠期

5、糖尿?。℅DM)定義,在妊娠首次發(fā)生或首次診斷的對碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病”（WHO，1997），約占妊娠婦女2%-8%。按WHO（1990年）糖尿病分型報告定義為在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的任何程度糖耐量異常，是2型糖尿?。═2DM）的高危人群。,GDM發(fā)病率,近年來國內外報道GDM的患病率均明顯增加，如美國的Jovanovic等（2001年）報告GDM患病率高達14%，即每年約有135000孕婦為GDM；國內上海（

6、1999年）11家醫(yī)院GDM發(fā)病率為2.88%（0.74%-3.46&）；北京大學第一醫(yī)院2000-2002年為4.9%。,GDM病理生理基礎,妊娠期間，母體會發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發(fā)育的代謝變化。對胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反應性增高。孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3-4倍。胰島β細胞儲備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常。,GDM病理生理基礎,通過胎盤從母體獲得葡萄糖是胎兒能量的

7、主要來源。胰島素及高血糖素不能通過胎盤，胎兒葡萄糖的利用取決于胎盤自身產(chǎn)生的胰島素水平。,妊娠期糖代謝特點,,,,,,雌激素增加導致β細胞增殖，使胰島素分泌量增加,胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自于母體葡萄糖,妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但糖在腎小管內的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加,孕婦空腹時胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時明顯提高,,,,,,,所以孕婦的空腹血糖低于非孕婦，這也是孕婦長時間空腹易

8、發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎,其原因為:,（1) 空腹血糖降低,妊娠期糖代謝特點,（2）糖負荷反應的改變非妊娠婦女給予糖負荷后，約30分鐘血糖達到峰值，1-2小時后恢復正常。而孕期婦女進食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達，恢復正常水平亦緩慢。,相互影響,,,,,,,,胎兒、新生兒,遠期影響,母親,自然流產(chǎn)、胎兒畸形、FGR、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥、高膽紅素血癥等,妊娠期糖尿病孕婦為2型糖尿病

9、高發(fā)人群、后代在兒童期、青春期、成年期容易發(fā)生肥胖，也是糖尿病高發(fā)人群。,子癇發(fā)病率增高、早產(chǎn)、羊水過多、難產(chǎn)、酮癥酸中毒,糖尿病和妊娠的相互影響,GDM的診斷標準,為能及時診斷出GDM的患者，孕期應對所有非糖尿病孕婦進行糖篩查試驗。目前最常用的篩查方法為50克葡萄糖負荷試驗（Glucose challenge test，GCT）。,多數(shù)GDM孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅靠空腹血糖檢查，容易導致GDM漏診,GDM的

10、診斷標準,1、50克葡萄糖負荷試驗（GCT）所有非糖尿病孕婦，在妊娠24-28周隨機口服50克葡萄糖，服用方法為：200ml水加50g葡萄糖粉，5分鐘內服完。服糖后1小時抽取靜脈血，血糖達到或超過7.8mmol/L（140mg/L），為GCT異常。2、OGTT試驗（葡萄糖耐量試驗）GCT1小時血糖>=7.8 mmol/L者，需進一步目前采用做75gOGTT，明確GDM的診斷。如果GCT1小時血糖>=11.2mmol

11、/L，首先復查FBG，兩次FBG>=5.8mmol/L，即可確診為GDM，不應再做OGTT；GCT1小時血糖>=11.2mmol/L，F(xiàn)BG正常者，應進一步做75gOGTT。,GDM的治療,（一）妊娠前糖尿病患者伴有嚴重的心血管病史、腎功能減退，或合并增生性視網(wǎng)膜病變未接受激光治療者不適宜妊娠。適宜妊娠者懷孕前應停用口服降血糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常，減少胎兒畸形的發(fā)生。同時，妊娠前3個月

12、及妊娠早期，服用小劑量葉酸（斯利安片），預防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形。,GDM的治療,（二）妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定變化，所以，妊娠期血糖控制標準與非孕期糖尿病不完全相同。1、飲食療法大多數(shù)GDM患者，僅需合理限制飲食即能使血糖在正常范圍，但是妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格。孕婦每日熱卡攝入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。肥胖孕婦孕期也不應該

13、過分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。提倡少量多餐制，每日5-6餐。應注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。,GDM的治療,2、胰島素治療飲食調整3-5天后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測定孕婦24小時的血糖，包括睡覺前血糖，三餐前及餐后2小時血糖及相應尿酮體。孕期血糖控制標準：睡覺前血糖<5.8mmol/L 三餐前血糖<5.6mmol/L 餐后

14、2小時血糖<6.7mmol/L血糖異常者應及時加用胰島素治療。由于孕婦對胰島素的敏感性存在個體差異，所以，孕期胰島素使用劑量應個體化。血糖控制正常后，隨著妊娠進展，血糖仍有可能再升高，故每周根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量。,GDM的治療,3、運動療法糖尿病孕婦進行適當?shù)倪\動，能增加機體對胰島素的敏感性，同時促進葡萄糖的利用對減低血糖有一定的幫助，尤其肥胖孕婦更應該餐后進行一定量的鍛煉。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴重并發(fā)癥者

15、不適于進行運動。,?？谱o理要點,1.飲食 給予糖尿病飲食， 控制總熱量,食物中忌糖量,給予富含維生素、纖維素和鈣、鐵等礦物質。囑孕婦嚴格按營養(yǎng)室標準進食，以利于血糖的控制。2.遵醫(yī)囑測微量血糖并記錄。 四點法測微量血糖（三餐后2小時+晚上9點） 五點法測微量血糖（空腹+三餐后2小時+晚上9點） 七點法測微量血糖（空腹+三餐前+三餐后2小時+晚上9點）3.觀察有無煩躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖癥狀,必

16、要時可進一些甜食或巧克力。4.觀察有無極度口渴、軟弱無力、口中爛蘋果樣酮味等酮癥酸中毒及電解質紊亂癥狀。5.指導患者注意個人衛(wèi)生，預防皮膚感染。,專科護理要點,6.遵照醫(yī)囑準確應用胰島素.孕期不用口服降糖藥,臨產(chǎn)后手術時改皮下注射為靜脈滴注,分娩后恢復皮下注射。7.加強子宮收縮和陰道出血情況觀察，預防產(chǎn)后出血的發(fā)生。8.加強新生兒觀察護理,預防呼吸窘迫綜合征及加強新生兒的喂養(yǎng)，以免新生兒低血糖的發(fā)生。9.患者可有自主神經(jīng)功能障

17、礙,易發(fā)生直立性低血壓,首次起床及產(chǎn)后24h內上廁所應有人陪伴.10.指導患者出院后在內科門診繼續(xù)隨訪.,護理診斷和措施（分娩前）,營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與血糖代謝異常有關向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食及疾病治療的關系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅持低鹽飲食。囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理

18、步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,護理診斷和措施（分娩前）,疾病知識缺乏：與信息來源不足有關講解孕期的注意事項，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應立即通知醫(yī)生。講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測的方法，鼓勵孕婦適度的運動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝絮亂。向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的

19、注意事項，使病人了解自我保護的內容。向孕婦及家屬講解妊高癥相關知識，使病情發(fā)展時，孕婦及家屬能及時匯報，及時發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，取得家屬的支持和理解。,護理診斷和措施（分娩前）,焦慮：與擔心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥有關。理解、同情病人的感受，傾聽病人的訴說。在治療過程中，給與病人適當?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強信心和信任感。對病人及其家屬進行適當?shù)匕参?，表明醫(yī)務人員對其病情

20、的詳細了解和關心，以增加病人安全感。專業(yè)人員應意識到孕婦的脆弱性，除了確實需要外，不要對她們施加過多的治療措施，尊重孕婦的意愿 ，保證最小的干預。,護理診斷和措施（分娩前）,有母兒受傷的危險：（發(fā)生低血糖、胎兒宮內窘迫、高血糖素血癥）囑病人左側臥位，改善胎兒血供、每天吸氧兩次，每次30min。告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項，囑產(chǎn)婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素囑孕婦做好自我監(jiān)測,護理診斷和措施（產(chǎn)后）,疼痛：與手術創(chuàng)

21、傷，剖宮術麻醉消失有關1 采取舒適臥位2.及時系腹帶，減輕傷口張力3.遵醫(yī)囑給予止痛劑4.護理操作應輕柔、集中，減少移動病人將尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉疼痛。5.教會病人有效咳嗽，咳嗽時減輕傷口。6.采取各種措施如聽音樂等，轉移病人對疼痛的注意力。,護理診斷和措施（產(chǎn)后）,自理能力缺陷：與手術引起疼痛，術后輸液有關協(xié)助病人進食，洗漱和穿著，及時更換會陰墊紙，保持床單位整潔，舒適。將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處

22、。密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導尿管的通暢。待病人雙下肢恢復知覺后，協(xié)助翻身或側臥。鼓勵早下床活動，扶行如廁。遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸等。觀察輸液情況，保證輸液管通暢。,護理診斷和措施（產(chǎn)后）,潛在并發(fā)癥： 有產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染的可能,健康教育（孕前）,年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對于高齡婦女在孕前應檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，

23、應積極控制血糖，并進行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊?，妊娠前應停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，位置孕前以及早孕期血糖正常。,健康教育（孕期）,提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護理過程中護士幫助患者樹立信心，積極參與營養(yǎng)治療，根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時調整GDM飲食，使之既能控制母體糖尿病，又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎

24、兒。飲食應定量、定時，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應減少主食量。飲食要多樣化，使之負荷平衡飲食的要求。,健康教育（產(chǎn)后）,保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產(chǎn)生不利影響定

25、期接受產(chǎn)科及內科復查，對其糖尿病病情進行重新評價。產(chǎn)后應長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內避孕器具。,效果評價,1、護理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。2、孕婦能例舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。,護理重點,胰島素的正確應用胰島素的規(guī)格多，劑型多樣化，劑量個體化，對護士的正確操作提出了高要求。監(jiān)測血糖的重要性加強嬰兒喂養(yǎng)的重要性（監(jiān)測新生兒血糖，加強新生兒喂養(yǎng)，避免發(fā)生低血糖）,護理難點,孕婦自我不重視孕期營養(yǎng)