肺栓塞2015指南解讀分解

1、中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組,推薦類別,I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。 Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)／觀點傾向于有用／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點尚不能充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指那些已證實和(或)一致公認

2、無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級,證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺

3、動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨

4、床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥。深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支引起肺栓塞，PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，合稱靜脈血栓栓塞癥（veno

5、us thrombolism,VTE),基本概念,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,流行病學(xué)情況,根據(jù)流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究，在

6、16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況漏診率67％ 假陽性率63％ 正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后

7、又主要為過診。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,靜脈血栓栓塞易患因素,患者自身因素：多為永久性因素環(huán)境因素：多為暫時性因素 6周到3個月內(nèi)的暫時性或可逆性危險因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發(fā)生,靜脈血栓栓塞易患因素,強易患因素（OR＞10）下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院

8、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷,中等易患因素（OR 2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向,弱易患因素（OR＜2）臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動（如長時間乘

9、車或飛機旅行）年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖妊娠靜脈曲張,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,病理生理,血流動力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動脈順

10、應(yīng)性下降，肺動脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負荷。心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體

11、循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險。,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,臨床表現(xiàn),PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)

12、有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),臨床表現(xiàn),缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現(xiàn)取決于 栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病,臨床表現(xiàn),癥狀：多數(shù)患者因

13、呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動脈夾層相鑒別咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但

14、無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學(xué)儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，

15、或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,臨床表現(xiàn),對1880例PE患者臨床表現(xiàn)進行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、

16、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,輔助檢查,動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40％的患者動脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無

17、特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血

18、征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,,,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,輔助檢查,血漿D二聚體急性血栓形成時，凝血和纖溶

19、同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低，許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％ 因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。 高度可疑急性PE的患者不主張進行D二

20、聚體檢測，因為此類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進行評價。,輔助檢查,CT肺動脈造影CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。

21、 CT肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,輔助檢查,輔助檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤

22、、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限 磁共振肺動脈造影(MRPA)： 直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE,輔助檢查,超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直

23、接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT

24、，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,診斷策略,參照歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進行臨床可能性評估再進行初始危險分層然后逐級選擇檢查手段 ---明確診斷及治療,診斷策略,臨床可能性評估標準,Wells評分,

25、診斷策略,臨床可能性評估標準,診斷策略,初始危險分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率,診斷策略,高?；颊?，識別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時危及生命首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行

26、CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS；如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。,診斷策略,,診斷策略,非高危患者：首先進行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率

27、為低、中或PE可能性小的患者，進行高敏法檢測血漿D二聚體（I，A） ，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。 臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）； 臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（Ⅱb，C） 臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。

28、 推薦診斷策略見圖3。,診斷策略,,基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷策略治療方案,治療方案,,治療方案,應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低危患者（Ⅱb，B）,注：PESI分級方法： ≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級

29、，>125分為V級。,治療方案,超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危,治療方案---急性期治療,血液動力學(xué)和呼吸支持補液：積極擴容有害無益；對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應(yīng)，可能對PE伴休克患者有

30、益血管擴張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)機械通氣時，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O,治療方案---急性期治療,抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)腸

31、外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，而普通肝素推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全，或重度肥胖者?？诜鼓?，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。維生素K拮抗劑是口服抗凝治療的“金標準”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥：達比加

32、群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且更安全,治療方案---急性期治療,溶栓治療歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和

33、重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種；推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥溶栓時間窗：在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用,治療方案---急性期治療,外科血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾