中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2015)

1、中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病[1]，在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是最

2、常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，

3、因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。本指南相關(guān)推薦主要針對血栓性PE，非血栓性PE發(fā)病率低，臨床證據(jù)很有限，暫不做相關(guān)推薦。近年來，對PE的認(rèn)識不斷提高，但臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時(shí)，以及溶栓和抗凝治療等不規(guī)范問題。2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會專家組編寫了“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”[3]，對規(guī)范我國急性PE的診斷流程和

4、治療策略，提高我國急性PE的診治水平起到了極大了推動作用。在此后的5年中，肺血管疾病領(lǐng)域發(fā)展迅速尤其在PE患者診斷、評估和治療等方面，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表，提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，過去的指南已不能滿足臨床醫(yī)師的需要。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組專家組在2010年專家共識的基礎(chǔ)上，對新近出現(xiàn)的臨床證據(jù)系統(tǒng)研判，并參考國際最新急性PE診斷和治療指南[4]，經(jīng)認(rèn)真研究討論，達(dá)成共識，制訂了本指南。與我國2010年專家共識相比，

5、本指南在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者PE的治療給出正式推薦，旨在為PE的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師作出醫(yī)療決策，但在臨床實(shí)踐中面對每一個(gè)具體患者時(shí)，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則制定診療措施。為了便于讀者了解診療措施的價(jià)值或意義，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的方式：I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使

6、用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口

7、服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（弱易患因素（＜2）臥床3天糖尿病高血壓久坐不動（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖妊娠靜脈曲張注：=oddsratio，相對危險(xiǎn)度三、自然病程三、自然病程PEVTE患者30天全因死亡率為9％11％，3個(gè)月全因死亡率為8.6％17％[89]。VTE存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。VTE早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為2.0％，3個(gè)月時(shí)為6.4％，6個(gè)月時(shí)為8％[10

8、11]。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測因素[1112]。VTE晚期復(fù)發(fā)（6個(gè)月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計(jì)比例1年時(shí)達(dá)13％，5年時(shí)達(dá)23％，10年時(shí)達(dá)30％[11]。有VTE復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后D二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。四、病理生理四、病理生理急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不