中國(guó)急性肺栓塞指南2015版

1、淺談中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）,甘肅省人民醫(yī)院 普外2科,前言,急性肺血栓栓塞癥（APTE）已成為我國(guó)心血管常見(jiàn)、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100—200/10萬(wàn)人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn)①。肺栓塞（PE）可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加有關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。Heit

2、 JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28:370–372.,基本概念,肺栓塞（ PE ）:是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,基本概念,肺栓塞,外源性,內(nèi)源性,脂肪(3%),羊水(<1%),空氣(<1%),腫瘤(13%),

3、靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%),肺血栓栓塞癥（PTE）,深靜脈血栓形成（DVT）,基本概念,肺血栓栓塞癥(PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,基本概念,深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE,血栓的形成和栓塞,靜脈血栓栓塞易患因素

4、,易患因素 強(qiáng)易患因素（OR＞10） 下肢骨折；3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）；年齡增長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張,易患因素 中等易患因素（OR

5、 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾??；輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）；炎癥性腸道疾??；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；遺傳性血栓形成傾向注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,自然病程,PE50%-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出

6、現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)②5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的0.5%-5%的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical ou

7、tcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet,1999,353:1386–1389.Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis.Lancet,2010,376:2032–2039.,病理生

8、理,輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因 血流動(dòng)力學(xué)改變 右心功能不全 心室間相互作用 呼吸衰竭,病理生理,,RV擴(kuò)張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負(fù)荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負(fù)荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀

9、動(dòng)脈灌注 RV02供應(yīng),死亡,,,臨床表現(xiàn),,,癥狀： PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。,體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑

10、VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,血?dú)鈩?dòng)脈分析D-D二聚體心電圖超聲心動(dòng)圖胸部X片檢查CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注掃描肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）下肢深靜脈檢查,確診手段,輔助檢查,,血?dú)鈩?dòng)脈分析：血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性D-D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值

11、在于能排除急性PE，而對(duì)確診PE無(wú)益。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。超聲心動(dòng)圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,CT肺動(dòng)脈造影：CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%～100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并

12、不能除外單發(fā)的亞段PE。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。肺動(dòng)脈造影：診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。下肢深靜脈檢查：CUS診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。,PE治療—急性期治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血

13、栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,,僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療—一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加

14、重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血,PE治療—呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持---右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，使用去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。

15、擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi),PE治療—抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是基本的治療措施,PE治療—抗凝治療,常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉口服抗凝藥：華法林；利伐沙班、阿哌沙班，達(dá)比加群和依度沙班 阿

16、司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,PE治療—抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,PE治療—溶栓,機(jī)制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓

17、溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治

18、療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。,PE治療—溶栓治療時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍

19、有一定作用。,PE治療—急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 嚴(yán)重肝功不全 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化

20、性潰瘍,對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥,PE治療—外科血栓清除術(shù),1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。,PE治療—經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎

21、裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓唬?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,PE治療—下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高危患者的預(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無(wú)

22、抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成,PE與腫瘤,腫瘤患者VTE的總體風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對(duì)數(shù)量最大，而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，分別為正常對(duì)照人群的46、20和16倍，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是VTE的高發(fā)人群。腫瘤術(shù)后最初6周VTE的風(fēng)險(xiǎn)較健康對(duì)照人群增高90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且在術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。,與 君