肺栓塞診治指南

1、肺血栓栓塞癥,,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT),流行病學(xué),西方:0.5 中國(guó):少見病，原因：診斷手段,‰,高危人群

2、：,1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長(zhǎng)期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。,病理與病理生理,50~90%來源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)

3、致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸,體征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；

4、三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。,輔助檢查：,一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)； PaO2下降降。二、x光胸片：典型

5、的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光 片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。,,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波

6、和T波倒置)。 但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診 斷。,,四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。,,七、放射性核素肺通

7、氣／灌注(V／Q)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽(yáng)性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通

8、氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。,,八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者； 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢

9、深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、

10、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過 抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。,,二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)

11、 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或 ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂 PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。 三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。,鑒別診斷,一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克,臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休

12、克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓2、肺心病,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時(shí)氣管

13、插管人工通氣。,,二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

14、留針頭。 （2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶 原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。 （3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。,,5、常用溶

15、栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用法： ①尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于 0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小 時(shí)內(nèi)滴完。 　　　　②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù) 24h。 ③rt—

16、PA成人用50~100 mg溶于0．9％ N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi) 滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。,,三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。,,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5