肺栓塞指南中國(guó)

1、中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí)復(fù)習(xí),山東省交通醫(yī)院心內(nèi)科 曹萬(wàn)才,概述,急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見心血管疾病在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率美國(guó)參議院已把每年3月作為DVT的警示月,,鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是

2、溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對(duì)于我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國(guó)際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國(guó)專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草我國(guó)急性肺栓塞臨床診治專家共識(shí)該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后,,專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈

3、引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE,,肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配

4、區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT

5、多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥,,靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或

6、)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis),流行病學(xué),普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功

7、能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20%,流行病學(xué),最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬(wàn)，其中約29.64萬(wàn)例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬(wàn)例DVT和23.71萬(wàn)例PTE；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療我國(guó)目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)

8、的常見心血管疾病,危險(xiǎn)因素,VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病

9、機(jī)制中起重要作用（見表2）,,表1.　VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向,表2.　VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素,病理生理學(xué),血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血管床面積減少50%～70%

10、可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死,病理生理學(xué)（右心功能不全）,右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差,病理生理學(xué)（心室間相互作

11、用）,心室間相互作用：肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡,病理生理學(xué)（呼吸功能）,呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及

12、肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變,臨床表現(xiàn),癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn),當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞

13、痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別,臨床表現(xiàn),體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90 次/分)、血壓下降及發(fā)紺、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷

14、疑肺血栓栓塞癥其他：肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征,臨床表現(xiàn),肺栓塞臨床綜合征：分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥,急性肺栓塞綜合征分類,大塊肺栓塞：收縮

15、壓≤90 mm Hg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子；溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張；抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常；抗凝治療,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳

16、酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒,輔助檢查,血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE，若低于500μg/L可排除APTE；D-二聚體也是幫助我們

17、判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物,輔助檢查,心電圖：對(duì)APTE的診斷無特異性心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔

18、血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等,輔助檢查,CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充

19、盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%,輔助檢查,其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷對(duì)臨床評(píng)分為低?；颊?，CT結(jié)果正?？膳懦齈TE高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除

20、外單發(fā)的亞段肺栓塞如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷,輔助檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義,輔助檢查,任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局

21、部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度,輔助檢查,磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏

22、者目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。,輔助檢查,肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查造影往往會(huì)給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療,輔助檢查,下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下

23、肢DVT，70%PTE患者合并DVTPTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分,Dutch研究采用臨床 診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì) 臨床疑診肺栓塞

24、患 者進(jìn)行分層(見表4)該評(píng)價(jià)表具有便捷、 準(zhǔn)確的特點(diǎn),其中低 度可疑組中僅有5% 患者最終診斷為肺 栓塞,,急性肺栓塞診斷流程,,急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層指標(biāo),,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層,,根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層治療流程,,急性肺栓塞治療,一般治療抗凝靜脈溶栓介入治療,肝素抗凝治療（劑量調(diào)節(jié)表）,,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科

25、治療無效的患者血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作,腔靜脈濾器,適應(yīng)證：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，

26、需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成,腔靜脈濾器,植入永久型濾器并發(fā)癥發(fā)生率較高早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出建議回收取出時(shí)間控制在12

27、～14天內(nèi),溶栓治療,溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究證實(shí)對(duì)APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組,溶栓治療,適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓

28、、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者,溶栓治療,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5

29、)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)；,溶栓治療,相對(duì)禁忌證：(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲,臨床常用溶栓藥物及用法,尿激

30、酶：1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行312008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2

31、h本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注,臨床常用溶栓藥物及用法,國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg 持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國(guó)人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論，需要進(jìn)一步研究。本專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h,臨床常用溶栓藥物

32、及用法,本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案,溶栓時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕肺栓塞溶栓

33、治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。備血

34、，向家屬交待病情，簽署知情同意書 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素

35、治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.5～2.5倍溶栓結(jié)束后24h除觀察生

36、命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效,溶栓治療過程中注意事項(xiàng),使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = 0.4 + (3.1 × 華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾

37、正對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變,溶栓療效觀察指標(biāo),胸部X線平

38、片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75% 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等

39、癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加死亡,特殊肺栓塞的治療治療策略,大塊肺栓塞：醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就

40、像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定每一步治療策略1）一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜推大劑量的普通肝素2）靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒3）控制液體的入量在500～1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰4）使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物5）迅速評(píng)價(jià)溶栓適應(yīng)證或禁忌證，如溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療,特殊肺栓塞的治療治療策略,6）如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科

41、取栓7）不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到專科診治中心,特殊肺栓塞的治療治療策略,妊娠肺動(dòng)脈栓塞：一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料，其中大約三分之一有大塊肺栓塞溶栓藥

42、物不能通過胎盤，可以在妊娠期婦女應(yīng)用溶栓治療后出血發(fā)生率約8%，通常是陰道出血與單用肝素治療大塊肺栓塞死亡相比，該出血風(fēng)險(xiǎn)可接受注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療，除非栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行，可謹(jǐn)慎溶栓孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥同其他肺栓塞者,特殊肺栓塞的治療治療策略,右心血栓：肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7%～18%，早期死亡率可高達(dá)80%～100%國(guó)際肺栓塞協(xié)作研究首選溶栓治療，14天死亡率超過20%最近一組

43、16例溶栓治療2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)后，右心室血栓消失率分別為50%，75%和100%外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少外科血栓摘除術(shù)適用于通過卵圓孔橫跨于房間隔的血栓單獨(dú)抗凝療效較差,,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血

44、流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。,小結(jié),急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)本專家共識(shí)旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多