股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型、治療

1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型與治療,榆林市第一院 脊柱外科,概述,轉(zhuǎn)子間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)\髓外\外固定\關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標準來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。與股骨頸骨折相比較而言，轉(zhuǎn)子間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，

2、而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。,,梨狀肌窩,股骨頭,大粗隆,粗隆間嵴,股骨頸,小粗隆,轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。,,股骨距的存

3、在決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性。,股骨距：由于力線分布的特殊性， 在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成 致密的縱形骨板，稱為股骨距。板狀面稍成弧形，沿小轉(zhuǎn)子的前外側(cè)垂直向上，上極與股骨頸后側(cè)骨皮質(zhì)相連，下極與小轉(zhuǎn)子下方的股骨干后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，前緣與股 骨上端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相連，后緣在,股骨上端外后側(cè)相連。,這個骨小梁圖案最早由Ward描述。自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是初級壓力骨小梁

4、，這是股骨近端最致密的松質(zhì)骨，且將身體的重量傳遞至肢體遠端。自股骨頭窩骨皮質(zhì)外側(cè)到大轉(zhuǎn)子遠側(cè)的弧形結(jié)構(gòu)是初級張力骨小梁組。次級壓力和張力骨小梁組分布于股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，Ward三角是骨小梁結(jié)構(gòu)相對缺乏區(qū)域。,兩個概念需要明確：Ward三角和Singh指數(shù),,股骨近端骨小梁的分布情況及骨小梁吸收消失的程度1978年Singh提出用X線測量骨小梁形態(tài)以衡量骨的機械強度，根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個等級。Ⅵ～Ⅰ級，Ⅵ級是指所有的

5、5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級是指嚴重的骨質(zhì)丟失切有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)之間有聯(lián)系。骨質(zhì)疏松病理程度越嚴重，級數(shù)越低,,Ward三角和Singh指數(shù)有助于了解骨質(zhì)疏松患者的股骨頭及股骨頸骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的密度和強度變化，對醫(yī)生選擇內(nèi)固定及內(nèi)固定位置有幫助。,分型,轉(zhuǎn)子間骨折最著名的分型Evans分型出現(xiàn)于1949年的文獻，直到1975年，丹麥的Jensen發(fā)布了改良

6、Evans分型，即Evans-Jensen分型，這種改良分型為日后大多數(shù)研究粗隆間骨折的學者采用。目前臨床上常用的粗隆間骨折分型為Evans-Jensen分型和AO分型。,,,Ⅰ型順轉(zhuǎn)子骨折分為四個亞組，分別為： Ⅰa型骨折無移位，小轉(zhuǎn)子無骨折，為穩(wěn)定骨折； Ⅰb型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)能附著，骨折穩(wěn)定； Ⅰc型骨折有移位，小轉(zhuǎn)子有骨折，復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)不能附著，骨折不穩(wěn)定； Ⅰd型粉碎骨折，大小

7、轉(zhuǎn)子成為單獨骨塊，為4部分骨折，骨折不穩(wěn)定。Ⅱ型為逆轉(zhuǎn)子骨折，骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向內(nèi)上方，到達小轉(zhuǎn)子上方。,,,Evans分型認為穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡單而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點，能夠預(yù)見股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。,這一分型方法將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為5型，Ⅰ型: 2 部分骨折，骨折無移位。Ⅱ型: 2部分骨折，骨折有移位。Ⅲ型: 3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺

8、乏后外側(cè)支持。Ⅳ型: 3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型: 4骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持, 為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。,,,Jensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen-Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風險提供了可靠的預(yù)測。,,A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單骨折(兩部分)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)

9、保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。,,,AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預(yù)后作出判斷，同時對內(nèi)固定物的選擇方面也具有指導(dǎo)意義。,,AO分型和Eva

10、ns-Jensen分型這兩種是最為常用的轉(zhuǎn)子間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。,,這些分類的

11、中心是穩(wěn)定性的概念。,骨折的穩(wěn)定與否是分型的重要依據(jù)，其決定因素包括： 1.內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否累及，股骨矩是否完整） 2.后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度） 小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學支持，造成髖內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子骨折則進一步加重矢狀面上的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。,關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。,治療,轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥

12、。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認為，如患者傷前能活動，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。,,Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素： 骨的質(zhì)量 骨折類型 復(fù)位情

13、況 內(nèi)固定的選擇 內(nèi)固定與骨的位置骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當?shù)闹委熡媱潯?,保守治療手術(shù)治療：髓外固定:Richards釘板、DHS、DCS、LCP； 髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN 、PFNA等。 關(guān)節(jié)置換 外固定架 · 沒有統(tǒng)一的標準來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式,,保守治療,轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包

14、括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，

15、患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負重。治療期間加強護理及康復(fù)治療。,手術(shù)治療,Kaufer總結(jié)到：骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當?shù)闹委熡媱潯９钦蹚?fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復(fù)位。因為解剖復(fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)

16、，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位?？傊?，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時應(yīng)用牽引床進行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，⑦應(yīng)

17、用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN、PFNA、INTERTAN等。,,,DHS 由滑動加壓螺釘(Richard釘為代表)發(fā)展而來，1970年起在世界范圍普遍開展。DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕?/p>

18、端為粗螺紋，遠端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，負重后依靠釘板間的滑動產(chǎn)生一個持續(xù)性加壓有利于促進骨折愈合。,DCS的優(yōu)點,：⑴它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學要求；⑵DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時

19、負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；⑶DCS入點高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；⑷DCS近端帶有的2個松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。,,4.小轉(zhuǎn)子是否需要固定 范圍大的骨折影響骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用,長期以來，DHS是

20、公認的金標準，但它還是存在生物力學上的不足，偏心固定，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，也并不是對所有的粗隆間骨折均適用。,1.掌握好適應(yīng)癥 DHS最適于穩(wěn)定性順轉(zhuǎn)子間骨折，對于不穩(wěn)定骨折以及反轉(zhuǎn)子間型骨折，股骨遠端的螺釘承受較大的應(yīng)力，容易出現(xiàn)斷釘；,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)DHS存在較高的失敗率， 應(yīng)用DHS應(yīng)注意以下幾點：,2 .主釘在股骨頸的位置 主釘并非位于股骨頸的中心最好，中心實際上張力骨小梁和壓力骨小梁交界的空白區(qū)域，即Ward三角為力學的薄弱區(qū)，

21、相反骨矩上方，骨質(zhì)較為堅硬，進釘后較為可靠。,3. 是否加壓 老年人普遍骨質(zhì)疏松，過分強調(diào)加壓后可能出現(xiàn)骨折端吸收，髖內(nèi)翻畸形。,DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折,,,,Baumgaertner提出TAD（尖頂距）理論，認為螺釘?shù)那懈詈洼^大的TAD值密切相關(guān)。,如何確定DHS主釘在股骨頸中的理想位置,TAD值,研究發(fā)現(xiàn)，螺釘?shù)那懈盥屎蚑AD值呈正比。當TAD值在25mm時，股骨頭切割率是8%，當TAD值在20mm時，沒有發(fā)生股骨頭切割。

22、TAD值大于25mm建議重新置入導(dǎo)針。,Baumgaertner對198例轉(zhuǎn)子間骨折病例進行研究，分別從正位片及側(cè)位片計算螺釘釘尖到股骨頭頂點的距離來確定螺釘?shù)奈恢谩?DHS不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折,,,術(shù)前，術(shù)后一天，術(shù)后44天，術(shù)后70天,DCS/95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折,,,LCP 股骨近端鎖定板,如果股骨近端后內(nèi)側(cè)骨折處理不好，一樣能造成固定失敗，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，螺釘或鋼板松動甚至疲勞斷裂。,雖然LCP的設(shè)計可能具有治療轉(zhuǎn)子間骨折的

23、優(yōu)勢，但螺釘長度較短，TAD值不好，仍然是偏心固定。,當后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性被破壞，股骨距不能承擔壓應(yīng)力時，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的選擇。,外固定支架,毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對患者生活的影響是顯而易見的。,,病例1,,病例2,,,,Gamma釘1990年Grosse等首先報道應(yīng)用股骨粗隆周圍部帶鎖髓內(nèi)

24、釘(即Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折。Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸在貼近負重線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，它能較好地傳遞應(yīng)力，具有很好的防髖內(nèi)翻作用；通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位；它還具有其他優(yōu)點：閉式操作、創(chuàng)傷小、可早期下地活動，對骨質(zhì)疏松和不穩(wěn)定骨折有良好的固定作用。,,優(yōu)點： 　　1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。 　　2. Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和

25、股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。 缺點： 　　1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。 　　2.Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。 　　3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高， 　　4骨質(zhì)疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。 　　5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大,G

26、amma釘,Gamma Nail,,,,但是Gamma釘?shù)牟l(fā)癥亦較多。Gamma釘外翻角度過大形成三點固定，從而使髓內(nèi)釘遠端外側(cè)有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。拉力螺釘從股骨頭頸切出是Gamma釘固定的另一并發(fā)癥。,一例Gamma釘術(shù)后發(fā)生股骨干骨折，使用加長Gamma釘進行了翻修。,,,,第三代Gamma釘特點：1.近端直徑減少至15.5厘米，遠端減少至11厘米，減少內(nèi)置物的體積，減少15-20％的切骨量

27、 2.三種頸干角設(shè)計130、125、120，便于術(shù)中靈活選擇3.自攻拉力螺釘，減少切出的發(fā)生，節(jié)省時間 4.防旋螺釘設(shè)計，僅允許拉力螺釘進行單向滑動，便于骨折端進行加壓 5.遠端鎖釘可以選擇動力或靜力交鎖,PFN,Gamma釘?shù)牟蛔阒饕獮轭^頸釘為單釘，抗旋轉(zhuǎn)力不足，另一不足為遠端應(yīng)力集中，致股骨干骨折。在認識到Gamma釘?shù)牟蛔阒螅?1996年，AO／ASIF對Gamma釘進行改良，推出了股骨近端髓內(nèi)釘PFN(proximal

28、 femoral nail) 。,,改良包括：將頭頸釘設(shè)計為雙釘防旋；鎖定遠端主釘加長防止應(yīng)力集中；減小直徑不必擴髓；髓內(nèi)釘外翻角6°方便主釘打入；遠端鎖孔呈橢圓形允許縱向滑動。PFN秉承了髓內(nèi)固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢，其承受應(yīng)力的軸心比DHS，DCS等板側(cè)式固定向內(nèi)移，抗疲勞能力增大，對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，手術(shù)顯露及創(chuàng)傷小，可早期負重。,,,,,Z字效應(yīng),PFN的缺點是拉力螺釘或防旋釘退出造成的z字效應(yīng)。,PFNA(p

29、roximal femoral nail antirotation),,,PFNA是改進的PFN 系統(tǒng)（1）PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9 mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓。螺旋旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用。當?shù)镀i定后，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出、抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻畸形能力比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高。（2）

30、PFNA在主釘上有以下改進：① 主釘設(shè)計為空心，便于引導(dǎo)置入主釘，創(chuàng)傷小;主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進入髓腔。②PFNA遠端只有一個鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。③ 主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，打入更方便、避免局部應(yīng)力的集中，減少斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。 PFNA適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處骨折的病例同樣適用，有利于患者的早期負重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片

31、，適用于股骨頸細的患者。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使用髓內(nèi)釘?shù)暮锰幱卸c：一是閉合復(fù)位內(nèi)固定，保護了骨折斷端的血供不因手術(shù)進一步破壞，且擴髓過程中的碎骨泥相當于植骨。二是中心位固定相對于髓外固定力臂更短，生物力學性能較好。髓內(nèi)釘固定更加符合股骨近端的生物力學，尤其是內(nèi)側(cè)缺乏支撐的不穩(wěn)定性骨折，有充分的優(yōu)勢。,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),,轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴重、骨折粉碎程度高時，可考慮行人工假體置

32、換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。 有類風濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法 人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。,,,,,積水潭醫(yī)院《骨折》推薦：選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價格等因素外，僅由原始骨折類型，骨折粉碎程度