糖尿病與acs ppt課件

1、糖尿病與ACS,同濟醫(yī)院急診醫(yī)學科宋艷麗,case,某男，78歲，糖尿病病程26年；近2年出現活動后胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛，近2月上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下即可出現上述癥狀，服用“速效救心丸”不易緩解，目前無端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難；既往有高血壓病史，明確診斷“高血壓病3級（極高危）”，現服用“卡托普利、尼群地平”降壓治療，血壓控制在140/90mmhg左右；,case,動態(tài)心電圖：竇性心動過緩，偶發(fā)房性早搏，短陣房性心動過速，

2、偶發(fā)室性早搏，ST-T呈缺血型改變，心率變異增高，右束支傳導阻滯。冠狀動脈造影：右冠近端20-30%狹窄，中段20-30%狹窄，遠段60-70%狹窄，后降支98%狹窄。左冠前降支近段70-80%狹窄，中段95%狹窄?；匦Ы?9-80%狹窄， 遠端98%狹窄。,case,case,診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，2型糖尿病，高血壓病3 級（極高危）治療：冠狀動脈介入手術充分做好術前準備，擇日行PCI，在左冠前降

3、支近、中段，回旋支中、遠段植入4枚支架。術后患者一般情況平穩(wěn)，復查心電圖較前無明顯變化。,case,術后10小時患者出現胸痛，伴惡心、嘔吐、大汗；心電監(jiān)護提示：竇性心律，心率65次/分，室性早搏。急查心電圖：竇性心律，右束支及左前束支傳導阻滯，ST-T較前無明顯變化。心梗三項：肌紅蛋白稍增高，余正常。隨后患者血壓開始下降（70/40mmhg），心率增快（115次/分），心音低鈍。,case,急查心包超聲：心包積液。搶救：停用單硝酸

4、異山梨酯，給予升壓治療，并在床旁彩超引導下行心包穿刺，引流出150毫升血性積液?；颊甙Y狀有所緩解，血壓140/80mmhg，心率80次/分，心電監(jiān)護提示頻發(fā)室早。給予利多卡因抗心律失常。,case,5小時后患者再次出現胸痛、惡心、煩躁心電監(jiān)護提示：竇性心律，心率130次/分，室性早搏。急查心電圖：竇性心律，右束支及左前束支傳導阻滯，ST-T較前無明顯變化。心梗三項：正常。心超：心包積液較前減少。考慮疼痛由于引流管引起，給予嗎啡止痛

5、；給予法莫替丁抑酸。,case,1小時后患者出現四肢抽搐，心電監(jiān)護示：室性心動過速。給予利多卡因200mg，分2次靜推，效果不佳，出現室顫，給予電除顫，效果不佳，出現室速、室顫、死亡。植入4枚支架后10小時，患者出現胸痛、心包積液、心律失常，請問死亡原因是？,,當冠心病遇上糖尿病，心內科醫(yī)生該如何面對？,目錄,ACS合并糖尿病流行病學ACS合并高血糖的預后ACS合并糖尿病臨床特點及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿

6、病患者的長期管理,高血糖與心血管疾病關系密切,2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調查（Euro Heart Survey）中國心臟調查（China Heart Survey ),,,,,2型糖尿病是冠心病的等危癥,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,EAST-WEST研究：18年隨訪

7、結果,,,,Navigator研究：高血糖者約占總人數的2/3,在43,509 例心血管高危人群中進行OGTT檢測： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總人數的 “2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究：心血

8、管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,,相對比例 (%),,61.5%,GAMI研究： AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35

9、%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3個月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT結果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Me

10、d. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究結論,2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有（近2/3）相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態(tài)引起的一過性高血糖,25個國家110個中心n

11、=4961中心類型： 47% 醫(yī)院心內科病房 45% 以門診部為基礎的醫(yī)院 8% 門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,歐洲心臟調查（Euro Heart Survey）,OGTT 人群 (n=1,920),全部入組人群 (n=4,961),超過1/2 存在高血糖,超過2/3 存在

12、高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,不進行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診,歐洲心臟調查結論,高達 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M, et al. Eur He

13、art J 2004;25:1880–90.,中國心臟調查,中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量試驗,了解冠心病患者高血糖的情況,目的：確定冠心病患者糖代謝狀況應用病例記錄表(CRF) 收集數據未診斷過糖尿病

14、的患者均進行OGTT檢查,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入組人群 (n=3,513),大約2/3 存在高血糖,大約3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不進行OGTT檢查，

15、新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,n＝2157,中國心臟調查結論：OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要,在冠心病患者

16、中：53%合并糖尿病， 24%屬于糖尿病前期 僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中國心臟調查結果的意義,與西方研究結果一致的是： 多數冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數高血糖個體漏診與西方研究結果不一致的是：中國冠心病人

17、群的高血糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,目錄,ACS合并糖尿病流行病學ACS合并高血糖的預后ACS合并糖尿病臨床特點及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長期管理,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD發(fā)生率

18、明顯偏高,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高,18年隨訪結果,主要心血管事件危險因素多元Cox比例風險回

19、歸分析,GAMI研究：糖耐量異常是心血管事件主要危險因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病與主要心血管事件發(fā)生率密切相關,,GAMI 研究：糖耐量異常患者心血管事件發(fā)生率顯著增高,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,（p=0.003）,PCI

20、 治療后， 糖尿病患者遠期生存率顯著低于非糖尿病人群,累積生存率,出院后隨訪時間(天),P=0.001,SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:1137–1142, 2004,目錄,ACS合并糖尿病流行病學ACS合并高血糖的預后ACS合并糖尿病臨床特點及治療策略ACS期間血糖管理

21、ACS合并糖尿病患者的長期管理,ACS合并糖尿病臨床特點,糖尿病合并ACS患者常無典型心絞痛癥狀，僅表現為氣促、惡心或非典型部位疼痛，多達1/3患者甚至表現為無癥狀性心肌梗死。當糖尿病患者出現運動能力下降、食欲缺乏或其他非特異癥狀時，應注意排除ACS，獲得早期診斷至關重要。非ST段抬高ACS（NSTEACS）合并糖尿病以老年、女性患者多見，常合并慢性腎臟病、高血壓、心衰、出血等并發(fā)癥，預后較差。,ACS合并糖尿病臨床特點,冠心病的主

22、要病變在較大的冠狀動脈血管，而糖尿病的主要病變在心肌和微血管，二者并存時病變更加廣泛與嚴重。糖尿病合并ACS時病情更加嚴重，臨床表現更為復雜、易合并心力衰竭、腎功能不全、卒中、和外周血管疾病。意大利Nicola Cosentino等研究顯示，在首次發(fā)生急性冠狀動脈事件時，糖尿病患者的冠狀動脈粥樣硬化程度重于非糖尿病患者，向罪犯血管的側支循環(huán)更豐富，鈣化斑塊更為顯著。,ACS合并糖尿病治療策略,“糖尿病患者的心肌、血管和斑塊更脆弱，并且

23、常因臨床表現為不典型癥狀而導致診斷延遲。與無糖尿病ACS患者相比，糖尿病伴ACS者應更積極接受再灌注治療。” ——Marx,N_Marx教授,2013年ESC與EASD聯合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,對NSTEMI糖尿病患者，建議在72小時內接受冠脈血運重建治療；血管病變較少（冠脈SYNTAX Score ≤22）的患者可選擇PCI并首選藥物支架，術后需密切監(jiān)測腎功能；推薦多支血管及復雜病變(冠脈SYNTAX Sco

24、re >22)的患者行CABG治療，以改善存活率。,2013年ESC與EASD聯合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,該指南強調阿司匹林是糖尿病患者冠心病二級預防的基本藥物， ACS患者需聯合使用P2Y12受體阻滯劑。新近研究顯示，氯吡格雷對心肌梗死的糖尿病患者的療效不如非糖尿病心肌梗死患者，指南推薦使用普拉格雷或替格瑞洛。同時，指南建議對于存在腎功能損傷的ACS患者替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷。,2013年ESC與EASD聯

25、合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,在抗凝治療方面，目前尚缺乏糖尿病及非糖尿病患者存在明顯差異的證據。此外，指南推薦ACS合并糖尿病患者使用ß受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，以減少心血管事件風險，改善預后。,[ESC2015]糖尿病合并新發(fā)ACS患者聯用依折麥布降脂更有效,IMPROVE-IT是當前規(guī)模最大、持續(xù)時間最長的依折麥布相關試驗，共納入18144例ACS患者；本次分析納入4933例（27%）I

26、MPROVE-IT研究糖尿病亞組患者，研究者發(fā)現依折麥布加他汀可使糖尿病患者1年時LDL-C降低1.1 mmol/L（單用他汀組降低0.6 mmol/L）。與安慰劑組相比，依折麥布治療組糖尿病患者的主要終點事件風險相對降低14%（絕對降低5.5%，NNT=0.86；HR = 0.86；95% CI= 0.78~0.94），非糖尿病患者相對降低2%（HR = 0.98；95% CI = 0.91~1.04）。,N Engl J Med

27、2015.7.11,,依折麥布聯合他汀對糖尿病合并ACS患者尤為有效。依折麥布可阻斷腸道對LDL-C的吸收，這點與他汀降脂機制不同。糖尿病合并ACS，我們正努力管理的更好,目錄,ACS合并糖尿病流行病學ACS合并高血糖的預后ACS合并糖尿病臨床特點及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長期管理,冠心病患者高血糖檢測方法,穩(wěn)定型冠心病患者? 在所有的冠心病患者中，未診斷為糖尿病者，應常規(guī)行OGTT檢測，即測空腹及口

28、服葡萄糖后2小時靜脈血漿血糖；? 如果無糖尿病癥狀，兩次發(fā)現空腹血糖超過7.0mmol/L，即可診斷為糖尿病，不必行OGTT檢測；? 如果有糖尿病癥狀，且一次空腹血糖超過7.0mmol/L，則可以診斷為糖尿病，亦不需行OGTT檢測；? 對于血糖正常者，應按中國糖尿病防治指南進行一年一次的常規(guī)血糖檢查。,冠心病患者高血糖檢測方法,急性冠脈綜合征患者? 入院一周后至出院前，未診斷糖尿病者，于病情穩(wěn)定時進行OGTT檢測；? 出院后三

29、個月，于病情穩(wěn)定時，進行OGTT復查，重新評價糖代謝狀況。,冠心病患者高血糖的處理原則,穩(wěn)定型冠心病患者?控制目標：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）20；? 監(jiān)測方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測；? 對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內科醫(yī)生可選擇生活方式干預，如為IGT，可適當藥物治療以控制血糖；? 對于糖尿病患者：必要時可應用胰島素治療，心內科

30、醫(yī)生也可建議患者去內分泌科就診。,冠心病患者高血糖的處理原則,急性冠脈綜合征患者?控制目標：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必須小于10mmol/L（180mg/dl）20； ? 監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖3小時一次，隨病情穩(wěn)定，可相應延長血糖監(jiān)測的時間；? 靜脈應用胰島素控制血糖，應注意循序漸進，劑量個體化和血糖監(jiān)測，避免低血糖發(fā)生，必要時請內分泌科醫(yī)生會診。,ACS期間血糖管理,NICE-SUGAR研究顯示：危重患

31、者強化血糖控制增加低血糖（包括嚴重低血糖）發(fā)生率，低血糖與死亡危險增加相關。多數危重患者血糖控制于7.8~10 mmol/L是較合適的目標值，推薦基礎-餐時胰島素治療，采用有效和安全的降糖方案并且應密切監(jiān)測血糖，以減少低血糖的發(fā)生率。,目錄,ACS合并糖尿病流行病學ACS合并高血糖的預后ACS合并糖尿病臨床特點及治療策略ACS期間血糖管理ACS合并糖尿病患者的長期管理,ACS合并糖尿病患者的長期管理,荷蘭的社區(qū)研究顯示：部分A

32、CS糖尿病患者出院后不能堅持服藥(如阿司匹林、他汀和β受體阻滯劑等)，而服藥依從性與患者1年后生存率密切相關。2型糖尿病伴ACS患者生活質量較低，抑郁癥發(fā)病率較高，可能導致患者出院后藥物治療依從性下降，二級預防效果不容樂觀，患者出院后停藥顯著增加患者死亡率。,ACS合并糖尿病患者的長期管理,“首次發(fā)生ACS的糖尿病患者出院后堅持服藥(如阿司匹林、他汀和β受體阻滯劑等)的情況并不樂觀，而服藥依從性與患者1年后生存率密切相關。我們不僅要了