2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、1,,,,,,,,糖尿病腎病,,2,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的防治策略,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,,,主要內(nèi)容,護(hù)理問題及護(hù)理措施,3,糖尿病腎?。?是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。 包括與糖尿病有關(guān)的腎臟病如糖尿病性腎小球硬化,小動(dòng)脈性腎硬化,腎盂腎炎及腎乳頭壞死等。,糖尿病腎病概念,4,遺傳病程,,如果家中糖尿病腎病人,應(yīng)當(dāng)格外警惕腎臟損害的出現(xiàn),,糖尿病腎病的患病影響因素,發(fā)病時(shí)間

2、少于5年為7%-10%發(fā)病20-25年為20-35%發(fā)病25年以上為57%,;,5,高血糖高血壓,,高血糖導(dǎo)致腎臟血管硬化、狹窄、通透性改變、萎縮,糖尿病腎病的患病影響因素,,近年的研究發(fā)現(xiàn),血糖的大幅度波動(dòng)對腎臟損害更大,高壓力高灌注高濾過,腎功能不全,高血壓,,,6,高血脂不良的生活,糖尿病腎病的患病影響因素,血脂異常 可以增加高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及心、腦血管疾病的發(fā)生率,嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致患者死亡,,吸煙、飲酒、勞累

3、、感染不適當(dāng)?shù)娘嬍车?,7,糖尿病腎病的患病影響因素,遺傳高血糖高血壓高血脂不良的生活,防治糖尿病腎病的方法,控制血糖 降低血壓 飲食治療,,口服降糖藥注射胰島素適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),8,糖尿病腎病什么樣?,,,,,,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,9,尚未完全闡明,糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互 作用的結(jié)果遺傳因素:有糖尿病腎病的家族聚集性,有報(bào)告糖尿病腎病患者的同胞中有33-

4、83%發(fā)生糖尿病腎病而無糖尿病腎病者的糖尿病腎病患者,其同胞發(fā)生糖尿病腎病的僅有10-17%發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性可能有關(guān)聯(lián),糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,10,代謝紊亂1. 高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增 厚,尿蛋白排出增多,腎小球?yàn)V過率(GFR) 下降 速度快;2. 血糖控制良好者發(fā)生微血管 病變少 ;3. 也有證據(jù)表明,用醛糖還原酶抑

5、制劑可防 止 糖尿病發(fā)生糖尿病腎病,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,11,代謝紊亂 脂代謝紊亂高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據(jù)顯示,降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率減低高血壓促進(jìn)腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展,有原發(fā)性高血壓家族史的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病危險(xiǎn)性增加3倍血壓晝夜節(jié)律失常對糖尿病腎病發(fā)展有重要影響,夜間

6、血壓不降可使GFR下降速率加快,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,12,腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變已有證據(jù)顯示,降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和 高濾過可延緩糖尿病腎病的形成與發(fā)展,引起腎小球高濾過的原因 1)高血糖 2)高蛋白攝入 3)腎體積增大,致濾過面積增大 4)血管活性物質(zhì)如血 管緊張素Ⅱ(AⅡ)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心 鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)的胰高血糖素及生長激素增高等,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,13,細(xì)胞生長因子由于多種代謝

7、紊亂造成全身特別是腎臟局部細(xì)胞生長因子的改變,而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定 作用,例如:轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、 胰島素樣 生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、 AngⅡ,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成,最終導(dǎo)致腎小球硬化,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,14,臨床表現(xiàn)分期,,腎小球肥大高功能期,無臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病期,Ⅰ期

8、:,Ⅱ期:,Ⅲ期:,Ⅳ期:,腎功能衰竭期,Ⅴ期:,15,Ⅰ期:腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大,腎小球?yàn)V過率增高,平均增加20%~40%,用胰島素控制后幾周到幾個(gè)月可降至正常。這種早期腎小球?yàn)V過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,臨床表現(xiàn),16,Ⅱ期:無臨床癥狀腎損害期此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后,有些患者可以長期維持在這一期。腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變,但未引起腎功能下降。通常情況下無蛋白尿及高血壓。,17,

9、Ⅲ期:糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病10~15年后,微量白蛋白逐年增加,但是GFR仍增高,是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險(xiǎn)性較大,預(yù)后也較差。,18,Ⅳ期:顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯,40%的糖尿病患者在15~25年后發(fā)展成這一期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿,持續(xù)尿蛋白每日>0.5g,為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓,尿白蛋白排泄量>500mg/d是晚期腎

10、小球硬化的表現(xiàn)。,19,Ⅴ期:腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病,由于腎小球基底膜廣泛增厚,腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢,腎臟濾過功能進(jìn)行性下降,導(dǎo)致腎功能衰竭,最后病人的GFR多<10mL/min,SCr和BUN增高,伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。,20,強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化、??浦委煹脑瓌t,糖尿病腎病治療總策略,宣傳教育,自我監(jiān)測,藥物治療,體育鍛煉,飲食治療

11、,21,糖尿病腎病的防治(一),—— 控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖靶目標(biāo)值如下: 空腹血糖應(yīng)<6.1mmol/L(110mg/dl) 餐后血糖應(yīng)<8.0mmol/L(144mg/dl) 糖化血紅蛋白應(yīng)<6.2%,22,—— 控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療靶目標(biāo)值如下: 無腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白<1.0g/d時(shí) 控制達(dá)130/

12、80mmHg 尿蛋白>1.0g/d時(shí) 控制達(dá)125/75mmHg,糖尿病腎病的防治(二),23,—— 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下: TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 單位:mmol/L,糖尿病腎病的防治(三),,,,24,糖尿病腎病的防治(四),--飲食治療,,糖尿病飲食,使血糖控制在良好的水平,少吃鹽,避免高

13、血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,25,飲食成分,碳水化合物60%(淀粉),脂肪30%,低蛋白<10%,膳食纖維20-30g,鹽<3g,,,,足夠的熱量攝入:30~35千卡/千克體重/日,26,護(hù)理問題及護(hù)理措施:1.體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)(1)嚴(yán)格限制水鈉攝入,水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml,可根據(jù)腎小球?yàn)V過率來?xiàng)l件優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入(1.0/kg*d),如雞

14、蛋白、牛奶等。一日三餐提供足夠的熱量,并補(bǔ)充各種維生素。(2)每天晨起測量患者體重,觀察水腫的消長情況。(3)記錄24小時(shí)出入量,教會(huì)患者患者出入量的記錄方法和內(nèi)容,監(jiān)測尿量的變化。。,27,(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥,并且密切觀察藥物的療效和可能出現(xiàn)的副作用,長期使用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,如低鉀、低氯血癥,應(yīng)定期監(jiān)測患者的血電解質(zhì)。(5)告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因,如何觀察水腫的變化,解釋限制水鈉對水腫消退的重要性。,28,2

15、、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量(1)指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低磷飲食,如牛奶、雞蛋白、瘦肉、雞肉等,少食植物蛋白,如花生、豆類及其制品,可采用麥淀粉作為主食。(2)注意休息與活動(dòng),提供舒適的環(huán)境供其休息,促進(jìn)睡眠。(3)改善患者食欲,提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境,進(jìn)食前休息片刻,少量多餐,囑患者保持口腔清潔,餐后漱口。(4)限制鈉、鉀、磷的攝入,囑患者進(jìn)食低鹽飲食,無尿時(shí)應(yīng)控制在1~2g/d,慎食含鉀高的食物,如蘑菇、海帶、豆類、

16、蓮子、香蕉、橘子等,避免含磷高的食物,如全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、奶粉、蛋黃等。,29,3:知識缺乏 (1)向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對本病的重要性,嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病腎病飲食治療的原則,尤其是蛋白質(zhì)和糖類的合理攝入以及水鈉限制。 (2)根據(jù)病情和活動(dòng)耐力,進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),用于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,避免勞累和重體力活動(dòng)。 (3)定期檢查血糖,定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)。 (4)囑患者遵醫(yī)囑用藥,避免使用腎毒性較大的藥物,如氨基糖苷類抗生素等。

17、 (5)遵守糖尿病腎病飲食,多吃新鮮蔬菜及粗糧,嚴(yán)忌肥甘厚膩之品,并按需按量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 (6)按時(shí)服用降糖藥物,積極控制血糖,盡量去除加重腎衰竭的誘因。,30,4:有感染的危險(xiǎn) 與頸靜脈置管有關(guān)(1)行血液透析治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,向患者及家屬強(qiáng)調(diào)保護(hù)透析導(dǎo)管的重要性,囑患者勤洗手,剪指甲,勿撓抓導(dǎo)管周圍皮膚及敷料,不牽拉導(dǎo)管。(2)沐浴時(shí)做好防水處理,沐浴后如料濕水應(yīng)及時(shí)更換消毒更換敷料,保持局部清潔干燥。(3)病

18、室定期通風(fēng)消毒,加強(qiáng)生活護(hù)理,囑患者避免勞累,做好防寒保暖,避免與呼吸道感染者接觸,定時(shí)監(jiān)測體溫變化。,,31,6:有低血糖的危險(xiǎn)(1)嚴(yán)格監(jiān)測血糖,隨身攜帶糖果。(2)堅(jiān)持服用降糖藥物,正確使用胰島素。 (3)囑患者少量多餐,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。,32,7活動(dòng)無耐力1.合理安排休息活動(dòng)時(shí)間,活動(dòng)時(shí)間要有陪人或護(hù)士在旁。2.活動(dòng)中間要休息,一天休息數(shù)次,飯后休息一小時(shí)。3.出現(xiàn)疲倦/心肌缺血癥狀立即停止活動(dòng)(脈搏加快、呼吸困難、胸痛)

19、,33,9.動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理:,1、術(shù)后5-7天保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔,術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高,促使靜脈回流,減輕腫脹。請勿打濕或隨意去除敷料,若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍請及時(shí)通知醫(yī)生。2、每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢,即用另一側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)靜脈處,若捫及震顫,或聽到血管雜音,則提示通暢,否則,應(yīng)懷疑有血栓形成,應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時(shí)處理。3、若術(shù)后傷口滲血,應(yīng)按醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。4、包扎傷口的敷料不可過緊,衣袖要寬松,避免吻合口及手臂

20、受壓,禁止在該側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血等。5、內(nèi)瘺一般在術(shù)后2周拆線。內(nèi)瘺的成熟取決于自身的血管條件,一般術(shù)后4—8周可以使用。內(nèi)瘺功能鍛煉(1)每天兩次以上,每次10分鐘,有規(guī)律的握拳松拳運(yùn)動(dòng),或用術(shù)側(cè)手捏健瘺球3-4次,每次10分鐘.(2)可壓迫造瘺的前臂,方法是用手或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張,每次15—20分鐘松開一次,每天重復(fù)2—3次。(3)每天熱敷2—3次,每次15—20分鐘。傷口拆線前避免打濕

21、敷料。,34,9.動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理,1.內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓,不能提重物,不能穿刺,不能測血壓,只供血液透析使用。2.注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生,保持干燥,預(yù)防感染。3.健瘺運(yùn)動(dòng)(特別是對于內(nèi)瘺充盈不理想者),或捏皮球。4.透析后24小時(shí)可用濕熱毛巾熱敷血管,每天三次,每次一小時(shí)。5.勿穿袖口較緊的衣服,勿帶手鐲。6.正確的服用降壓藥,避免低血壓的發(fā)生,血壓偏低會(huì)影響內(nèi)瘺的充盈,同時(shí)控制干體重的增長,透析時(shí)水分不能濾出過多,以免引起

22、低血壓,體重增加過多者,只能多次少量的濾出。,35,.深靜脈置管的護(hù)理: 1)置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況,置管處術(shù)后第一天換藥一次后3~7天換藥一次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班,觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時(shí)處理。2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥,禁止抓癢,作好心理護(hù)理告知患者穿著寬松衣物更衣時(shí)勿牽拉拖拽導(dǎo)管。3 )更換敷貼時(shí)用碘酒、酒精消毒局部, 敷料選用棉織透氣膠貼,或?qū)S觅N膜。4 ) 應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向

23、向上揭去敷貼,以免將導(dǎo)管撥出,觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位,同時(shí)注意晾干已消毒的皮膚,方可敷上膠貼,以免影響膠貼粘度。5 )出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性,穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出,因此,對膠貼變潮不粘者,隨時(shí)給予更換,并再消毒皮膚。,36,.糖尿病足護(hù)理按時(shí)給予足部換藥。觀察足背動(dòng)脈情況。 不要過分浸泡雙腳 使用中性的肥皂 用手或溫度計(jì)測量水的溫度

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