骨科小講課 ppt課件

1、腰椎間盤突出癥,主講人：楊洪晨指導老師：藍云,知識圖譜：,一、概述：,腰椎間盤突出：是指由于纖維環(huán)急性或慢性損傷導致髓核變性、膨隆或向纖維環(huán)破口突出，壓迫神經引起神經損害癥狀、下肢坐骨神經通路癥狀。腰椎間盤突出癥患者最多見的癥狀為疼痛，可表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經痛。腰椎間盤突出癥的好發(fā)年齡在30～50歲。平均手術年齡在40歲，因此退行性變可能是其重要因素。,二、病因,1.退行性變 目前認為，其基本病因是腰椎間盤的退行性變。

2、退行性變是一切生物生、長、衰、亡的客觀規(guī)律，人體的每一個器官、每一個組織和每一個細胞都不可抗拒地要經歷退行性變這個過程。由于腰椎所承擔的特殊的生理功能，腰椎間盤的退行性變比其他組織器官要早，而且進展相對要快，在20多歲的時候，椎間盤已經悄悄地開始退變了。這是一個長期、復雜的過程。由于椎間盤受體重的壓迫，加上腰部又經常進行屈曲、后伸等活動，易造成椎間盤的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產生退行性改變。 2.外力作用

3、 在日常生活和工作中，部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位不正確等情況。例如長期從事彎腰工作的煤礦工人和建筑工人需經常彎腰提舉重物。這些長期反復的外力造成的損傷日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。 3.椎間盤自身解剖因素的弱點 （1）椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力也較差，特別是在退變產生后，修復能力更加微弱； （2）椎間盤后外側的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在第5腰椎、第1骶椎平面時寬度顯

4、著減少，對纖維環(huán)的加強作用明顯減弱； （3）腰骶段先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化，半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。這些異常常造成椎間隙寬度不等，并常造成關節(jié)突關節(jié)受到更多的旋轉勞損，使纖維環(huán)受到的壓力不一，加速退變。 （4）種族、遺傳因素：有色人種發(fā)病率較低，如印第安人和非洲黑人等發(fā)病率較其他民族明顯要低。小于20歲的青少年患者中約32％有家族史。,三 、臨床表現(xiàn),1.癥狀 （1）腰痛和坐骨神經痛

5、典型的坐骨神經痛表現(xiàn)為由臀部、大腿后側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。據(jù)臨床統(tǒng)計，約95％的腰突癥患者有不同程度的腰痛，80％的患者有下肢痛。腰痛不僅是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀，也是最早出現(xiàn)的癥狀之一。 （2）下腹部疼痛或大腿前側痛  高位腰椎間盤突出，可刺激神經根和神經根之間的交通支以及竇椎神經引起下腹部痛、腹股溝區(qū)以及大腿前側痛。 （3）麻木  本病可單獨表現(xiàn)為肢體麻木，而不出現(xiàn)下肢疼痛

6、。  （4）間歇性跛行 （5）馬尾綜合征  是骨科的急診?；颊呖沙霈F(xiàn)左右交替的坐骨神經痛和會陰區(qū)麻木，有的患者在重體力勞動或牽引及手法復位后，突然出現(xiàn)劇烈腰骶部痛，會陰區(qū)麻木，排便無力或不能控制，男性可能有性功能障礙。 2.體征 （1）脊柱可能代償性側彎。 （2）病變間隙椎旁有壓痛點、叩擊痛點，可有坐骨神經放射性痛。 （3）腰椎活動受限。 （4）受累神經根所支配的肌肉肌力受影響，相應反射受影響

7、：第3腰椎、第4腰椎椎間盤突出，膝反射受影響；第5腰椎、第1骶椎椎間盤突出，跟腱反射受影響。 （5）感覺減退：第5腰神經根受損，足背前內和小腿外側感覺障礙；第1骶神經根受損，足外側及小趾感覺障礙。 （6）直腿抬高試驗陽性，Laseque征陽性，直腿抬高加強試驗陽性。,四、 檢查,1.X線 腰椎間盤所包括的髓核、纖維環(huán)和軟骨板密度均較低，在X線下并不顯影，因此臨床上腰突癥患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因

8、此，單純腰椎平片并不能作為有無腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)。但X線平片檢查能發(fā)現(xiàn)腰椎的退行性改變和結構異常，對提示椎間盤的退變有重要意義，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎結核、腫瘤和腰椎滑脫等。典型的腰椎間盤突出癥患者通過病史、體征和X線平片即能做出初步的診斷。 2.CT 腰椎CT檢查可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經根及硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、椎管和側隱窩狹窄等情況。對腰椎間盤突出癥診斷

9、的準確率達到80％～92％。3.MRI MRI在腰椎間盤突出癥的診斷上具有重要的意義，陽性率可達99％以上。,五、 診斷,診斷主要依靠病史、體格檢查和影像學檢查綜合分析得出。椎間盤突出癥患者的病史作詳細說明：多數(shù)患者病史較長。腰痛為突發(fā)或逐漸腰背痛，腰痛活動時加重，臥床休息后好轉。有時伴有坐骨神經痛。下肢痛一般為放射痛，疼痛部位由腰骶部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至跟部或足背部。為了減輕疼痛，減輕坐骨神經的張力，患者一般喜歡屈起

10、髖或膝關節(jié)。腹壓增加（如咳嗽、排便）可誘發(fā)或加重坐骨神經痛。病史較長者可有腹股溝區(qū)疼痛。如有高位椎間盤突出，可出現(xiàn)第2、第3、第4腰神經支配的下腹股溝區(qū)或大腿前內側疼痛，多有下肢感覺改變（如麻木、發(fā)涼）。如突出椎間盤為中央型，可出馬尾綜合征。 一般而言，從事體力勞動者中青年多發(fā)，汽車和拖拉機駕駛員因為駕駛汽車、拖拉機等時長期處于顛簸狀態(tài)，踩離合器時椎間盤壓力上升1倍引起椎間盤變性，直至椎間盤突出，所以易發(fā)腰突癥。另外，有妊娠及吸煙病史者

11、，也易誘發(fā)椎間盤突出。,六、 治療,腰椎間盤突出癥治療方法的選擇取決于該病的不同病理類型、階段、臨床表現(xiàn)，以及患者的年齡、身心和社會、工作狀況，主要有手術療法和非手術療法兩大類。 1.非手術療法 是治療腰椎間盤突出癥的基本方法，治療的目的是使突出的椎間盤髓核組織部分吸收或回納，消除對神經根的壓迫，改善局部血液循環(huán)，加速其炎性水腫的消退，從而減輕或消除對神經根的刺激，緩解或消除疼痛癥狀。其主要療法有：①臥床休息；②牽引治療；③推拿按摩

12、治療；④物理治療；⑤消炎鎮(zhèn)痛藥物的治療，主要有：塞來考昔（西樂葆）、雙氯芬酸鈉（英太青）等，此類藥物適合于大多數(shù)患者，但少數(shù)患者有胃腸道反應等副作用，如惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等，有消化道潰瘍的患者慎用或禁用；⑥減輕神經根水腫藥物的應用，如甘露醇、激素等，這類藥物的消炎鎮(zhèn)痛作用非常突出，在腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作期尤其明顯，但甘露醇對腎功能不全者慎用，激素在停止用藥后容易出現(xiàn)癥狀反跳現(xiàn)象；⑦神經營養(yǎng)藥物的應用，如維生素B族、甲鈷胺（彌可保

13、）等。,,2.手術療法 適合經過正規(guī)保守治療后無明顯緩解或存在其他癥狀、體征而必須手術的患者。手術方法包括：后路開窗突出髓核摘除術、半椎板切除髓核摘除術、藥物髓核消溶術、椎間盤切吸術等。腰椎間盤突出癥的手術治療目的是摘除突出節(jié)段椎間盤內的髓核組織，解除突出的椎間盤和髓核組織對神經根或馬尾神經的壓迫。對伴有椎管或側隱窩狹窄的患者，有時也需要去除增生硬化的骨質和增生肥厚的黃韌帶，以擴大椎管及側隱窩，使神經根受壓的情況完全解除。腰突癥患者是

14、否需要進行手術，不是單看影像學檢查所顯示的突出大小，而主要是看癥狀的嚴重程度以及對正常生活的影響程度和保守治療的效果。一般來講，腰椎間盤突出癥患者首先應進行保守治療，但如果出現(xiàn)以下條件之一者，就應當考慮手術治療：①疼痛劇烈，嚴重影響生活質量者。②保守治療無效者。③出現(xiàn)明顯的神經癥狀者：下肢肌肉萎縮、足下垂、大小便功能障礙等現(xiàn)象的出現(xiàn)，意味著患者已經有非常嚴重的神經功能障礙，應當盡早手術治療，解除對神經的壓迫，否則，神經功能就無法有效恢