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文檔簡介
1、急性胰腺炎(acute pancreatitis) 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化科趙嚴(yán),,,定義,急性胰腺炎: (acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。,一、病因和發(fā)病機(jī)制 (一) 病因,膽石癥與膽道疾病 膽源性急性胰腺炎大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞 胰腺分
2、裂癥(pancreas divisum)系胰腺胚胎發(fā)育異常而致胰腺腹段和背段未融合,主胰管僅引流胰腺鉤突和部分胰頭的胰液,而副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流其余大部分胰腺的胰液,易因相對狹窄而致引流不暢。,,,,,,(一) 病 因,手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 感染 藥物 其他 5%-25%原因不明,特發(fā)性胰腺炎,,(二) 發(fā)病機(jī)制,酶: 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶等 消化酶
3、 酶原: 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前彈性蛋白酶 前磷脂酶 激肽釋放酶原 前羥肽酶等胰腺腺泡的胰管內(nèi)有胰蛋白酶抑制物質(zhì),滅活少量有生物活性或提前激活的酶,,,,,,,,腸激酶胰蛋白酶原 胰蛋白酶 激活其他酶原,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰腺消化酶原提前激活
4、 胰腺自身消化 各種病因?qū)е乱认傧倥輧?nèi)酶原激活,發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)。 胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加,使活性胰酶滲入胰腺組織,加重胰腺炎癥。,,磷脂酶A2 起主要作用的消化酶 彈性蛋白酶、脂肪酶 激肽釋放酶或胰舒血管素 PAF細(xì)胞因子 TNF
5、 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) IL-2、6、8 血管活性物質(zhì) NO 、TXA2、PGI2、PAF 微循環(huán)障礙 感染 多器官衰竭,,,,,,,,,,,,,,二、病理,(一)急性水腫型胰腺炎 間質(zhì)充血水腫炎細(xì)胞浸潤(二)急性壞死型胰腺炎 鈣皂斑 膿腫
6、假性囊腫 凝固性壞死 胸、腹水、心包積液 ARDS 腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞、DIC,三、臨床表現(xiàn),輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎(一)癥狀 1. 腹痛 2. 惡心、嘔吐及腹脹 3. 發(fā)熱 4. 低血壓及休克 循環(huán)血量不足 5. 水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂 低鈣血癥 低于2mmol/L 血鈣低于1. 5mmol
7、/L預(yù)后不良,(二)體征 1. 急性輕癥胰腺炎 上腹壓痛 腸鳴音減弱 2. 急性重癥胰腺炎 全身表現(xiàn) 腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音消失 兩側(cè)脅腹暗灰藍(lán)色— Grey-Turner征 臍周皮膚青紫—Cullen征 黃疸 手足搐搦,四、并發(fā)癥,(一) 局部并發(fā)癥 1. 胰腺膿腫 起病2-3周后 2. 假性囊
8、腫 起病3-4周后(二)全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭(MOF) 1. 急性呼吸衰竭 ARDS 2. 急性腎衰竭 死亡率高大80% 3. 心律失常和心力衰竭,(二)全身并發(fā)癥 4. 消化道出血 5. 胰性腦病 6. 敗血癥及真菌感染 以革蘭陰性桿菌為主 7. 高血糖 多為暫時性 8. 慢性胰腺炎,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(一)白細(xì)胞計數(shù)(二)血、尿淀粉酶測定
9、 血淀粉酶起病后6-12小時升高,峰值24h,48小時下降,持續(xù)3-5天。超過正常上限 3倍可確診;少數(shù)血淀粉酶峰值不超過3倍;少數(shù)慢性胰腺炎急性發(fā)作、高甘油三酯血癥或檢測時間延遲 血淀粉酶可正常。 尿淀粉酶升高較晚,12-14h開始升高,下降緩慢,持續(xù)1-2周。,,,,,(三) 血清脂肪酶測定 發(fā)病后24-72小時開始升高,持續(xù)7-10天。對于病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值,正常人低于1.5
10、U,特異性較高。 (四)C反應(yīng)蛋白(CRP) CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。壞死性胰腺炎時CRP明顯升高,有助于評估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性。,(五) 血生化檢查 1.血糖增高,多為暫時性;持久空腹血糖高于 10mmol/L,預(yù)后差。 2.血脂增高, 主要是甘油三酯,可能病因或后果。 3.高膽紅素血癥,多暫時性。 4.血清轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶可增高。 5.血鈣降低,
11、低于2.0mmol/L,提示重癥胰腺炎。 低鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行,若低于1.5mmol/L 預(yù)后不良。,(六) 影像學(xué)檢查 1.X線檢查 排除其他急腹癥 腹部平片 :“哨兵袢”:鄰近胰腺的十二指 腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張。 “結(jié)腸切割征”:橫結(jié)腸痙攣而臨 近結(jié)腸脹氣擴(kuò)張。
12、 麻痹性腸梗阻 胸片:胸腔積液、膈抬高、肺不張、間質(zhì)性 肺炎、 肺水腫,(六) 影像學(xué)檢查 2.腹部B超檢查 入院24小時內(nèi)進(jìn)行。 3.CT檢查 有重要價值。 急性液體積聚:發(fā)生于胰腺炎病程早期, 胰腺內(nèi)或胰周無囊壁包裹 的液體積聚 增強(qiáng)
13、CT是目前診斷胰腺炎壞死的最佳方法。 后期可發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥,(一)診斷 區(qū)分輕重癥⑴ 臨床癥狀 :煩躁不安,四肢厥冷,皮膚呈斑點(diǎn) 等休克癥狀⑵ 體征:腹肌強(qiáng)直,腹膜刺激征,Grey-Turner征 Cullen征⑶實(shí)驗(yàn)室檢查:血鈣顯著下降2mmol/L以下,血糖> 11.2mmol/L(無糖尿病史),血淀粉酶突然下降
14、⑷ 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。,六、診斷和鑒別診斷,(二)鑒別診斷,1.消化性潰瘍急性穿孔 2.膽石癥和急性膽囊炎 3.急性腸梗阻 4.心絞痛或心肌梗死 5.腸系膜血管栓塞,七、治 療,治療措施:① 禁食 ② 胃腸減壓 ③ 靜脈輸液 補(bǔ)充血容量和為持水、 電 及酸堿平衡,維持熱能供應(yīng) ④ 止痛治療 ⑤ 抗菌藥物治
15、療 ⑥ 抑酸治療 以往強(qiáng)調(diào)常規(guī)應(yīng)用,目前 仍習(xí)慣應(yīng)用,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,(一) 內(nèi)科治療 1. 監(jiān)護(hù) ICU病房 2. 維持水、電解質(zhì)平衡,積極補(bǔ)充血容量 3. 營養(yǎng)支持 早期 全胃腸外營養(yǎng)(TPN) 無腸梗阻盡早空腸插管腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 4. 抗菌藥物 重癥AP常規(guī)使用 5. 減少胰液分泌 生長抑素 6. 抑制胰
16、酶活性,七、治 療,(二)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù) 對膽源性胰腺炎(三)中藥治療 清胰湯(四)外科治療 1. 腹腔灌洗 感染性胰腺壞死 2. 手術(shù) 適應(yīng)癥: 診斷未明確,疑有穿孔或腸壞死; 內(nèi)科治療無效者; 并發(fā)胰腺膿腫 、胰腺假性囊腫; 膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài),需解除梗阻。,八、預(yù) 后 輕癥一周
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