急性胰腺炎1

1、05:41:07,30/1,急 性 胰 腺 炎,(Acute Pancreatitis),肝膽外科 周佳儒,05:41:07,2,,05:41:07,30/3,05:41:07,30/4,二、病因和發(fā)病機理,一、概念：胰酶激活→自身消化（化學性炎癥） 輕癥（mild acute pancreatitis,MAP） 重癥（sever acute pancreatitis,SAP）,㈠、膽道疾?。鹤?/p>

2、常見的病因（膽源性AP）,機理：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲、膽道感染） 2、Oddi括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥→細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合 膽紅素等激活胰酶→AP,05:41:07,30/5,㈡、酗酒、暴飲暴食,㈢、胰管阻塞：胰

3、管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、 腫瘤,機理：1、胰外分泌增加 2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖,㈣、手術(shù)與創(chuàng)傷 直接、間接損傷胰腺（ 影響血液循環(huán)） ERCP,05:41:07,30/6,1、高鈣血癥→胰管鈣化→胰液分泌↑、胰蛋白

4、酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過多2、家族性高脂血癥→胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥,㈤、內(nèi)分泌與代謝障礙,㈥、感染：急性傳染病 敗血癥,㈦、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激 素、四環(huán)素、磺胺等,㈧、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等 5-25%原因不明。,05:41:07,30/7,⑴、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶,正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：,胰液,→,十二指腸

5、,腸激酶,————→,↓,胰蛋白酶原,↓↓,胰蛋白酶,↓,各種胰消化酶激活：,⑵、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。,激活方式：,05:41:07,30/8,,,生理性防御屏障：,正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛： 胰酶以酶原形式存在； 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物——滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。,自身消化理論（序貫作用）： 1、病因→酶原激活→胰

6、腺自身消化的連鎖反應 2、胰腺導管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺 組織 →加重胰腺炎癥,05:41:07,30/9,①、磷脂酶A→產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂→胰腺組織壞死；,②、 激肽酶原 激肽釋放酶→ ↓ 緩激肽、胰激肽→血管擴張、通

7、 透性增加→水腫、休克；,③、彈性蛋白酶→血管彈性纖維水解→出血、 血栓形成；,④、脂肪酶→胰腺和周圍脂肪壞死、液化。,05:41:07,30/10,三、病理,水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細胞 浸潤，散在點狀脂肪壞死,壞死型：胰腺組織壞死、出血 胰液外溢、血管損害 →化學性腹水、胸水 和心包積液

8、、ARDS、肺水腫、肺出血、 腎衰、DIC,四、臨床表現(xiàn) 取決于病因、病理類型和診治是否及時,05:41:07,30/11,1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位 水腫型：3-5天后緩解 壞死型：發(fā)展迅速、長、腹膜

9、炎、全腹痛,機理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 2、局限性腹膜炎 3、累及腸道→腸充氣、麻痹性腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥,05:41:07,30/12,2、惡心、嘔吐、腹脹原因： 腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時出現(xiàn) 膽源性：腹痛發(fā)生之后,3、發(fā)熱：中等度 3-5天

10、 機理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進入血循環(huán)，作用 于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：,①、壞死型； ②、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染,05:41:07,30/13,4、低血壓及休克：僅見于SAP,機理：①、有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐 ②、緩激肽類↑：胰舒血管素原被激活 ③、并發(fā)感染和胃腸道出血

11、 ④、釋放心肌抑制因子,5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀 低鎂 低鈣,6、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰 心力衰竭 心律失常 胰性腦病,05:41:07,30/14,㈡、體征：,MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符,SAP：,急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱

12、 腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下 上腹包塊：2-4W 黃疸：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細胞損害 手足搐搦,05:41:08,30/15,㈢、病程：,

13、MAP：輕、1W左右癥狀消失，可反復發(fā)作。SAP：重，暴發(fā)性經(jīng)過，猝死。如搶救有效 2-3W恢復，多伴有并發(fā)癥,五、并發(fā)癥,㈠、局部并發(fā)癥,1、胰腺膿腫：病后2-3W繼發(fā)感染。高熱不退、 腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。 2、假性囊腫：病后3-4W，胰液和液化的壞死組 織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂→胰源性腹水,05:41:08,30/16

14、,㈡、全身并發(fā)癥,MOF 1、急性呼衰2、急性腎衰3、心力衰竭、心律失常 4、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病,05:41:08,30/17,六、實驗室和其他檢查,1、白細胞計數(shù)：WBC增高、N核左移,2、淀粉酶測定血淀粉酶：6-12h↑ 24h↑↑↑ 48h↓ 持續(xù)3-5 d 確診：超過正常值3倍 疑診：超過

15、正常值2倍 注：①、PU穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過正常值2倍 ②、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：12-24h↑，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）,05:41:08,30/18,3、血清脂肪酶測定,24-72h↑，持續(xù)7-10天 正常值：1.5U。 >1.5U。 注：對就診較晚者有診斷價值，特異性較高。

16、,4、C反應蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標志物，有助于評 估與監(jiān)測AP的嚴重性。,05:41:08,30/19,5、生化檢查,1）高血糖癥： 暫時性：胰島素↓、胰升血糖素↑ 。 持續(xù)性：>10mmol/L，胰腺壞死 ，預后差。,2）低鈣血癥：與病情嚴重程度成正比。 壞死型：<2mmol/L. <1.5mmol/L預后不良

17、,3）高膽紅素血癥：4-7天恢復。,4）AST、LDH增高,5）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。,05:41:08,30/20,6、X線腹部平片 1）、鑒別診斷：急腹癥。 2）、AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻,7、腹部B超與CT顯像,B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。,CT：了解AP的嚴重程度，對水腫型和壞死型

18、 的鑒別有較大的價值。,05:41:08,30/21,七、診斷和鑒別診斷,（一）診斷： 病史 體征 血尿淀粉酶,SAP：MAP標準+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭,以下表現(xiàn)應按SAP處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點 狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征 3、實驗室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺

19、有高淀粉酶活性腹水,05:41:08,30/22,㈡、鑒別診斷,1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻 X線：液氣平面 4、心肌梗死,05:41:08,30/23,八、治療,㈠、內(nèi)科治療：綜合性措施,1、監(jiān)護：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢 監(jiān)測W

20、BC、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、 血氣分析。,2、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào),,3、營養(yǎng)支持： 全胃腸外營養(yǎng)（TPN）→腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細菌易位→ 胰腺壞死合并感染,05:41:08,30/24,4、抑制或降低胰液分泌 ⑴、禁食、胃腸減壓 ⑵、生長抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低oddi括約肌痙攣

21、 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：100µɡ iv 250µɡ/h 維持 3-7天 盡早使用 ⑶、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜用 ⑷、H2R拮抗劑：抑制胃酸、預防應激性潰瘍,05:41:08,30/25,5、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁,6、抗生素：膽源性 急性壞死型 選擇能通過血-胰

22、屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類+甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過血-胰屏障,7、抑制胰酶活性 ⑴、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)?緩激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 ⑵、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液,05:41:08,30/26,㈡、內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)（EST） 膽源性：膽道緊急減壓、引流、去

23、除膽石,㈢、中醫(yī)中藥：良好,㈣、外科治療1、腹腔灌洗,2、手術(shù)：適應癥：,1）、診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時 2）、出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無效 3）、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸 麻 痹壞死 4）、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù) 解 除梗阻時,05:41:08,30/27,九、預后 取決于病程及有無并發(fā)癥。 壞死型：多有后遺癥、

24、死亡率30-60%。 影響因素： 年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧 血癥、低鈣血癥及各種并發(fā)癥。,十、預防：治療膽道疾病、戒酒、 避免暴飲暴食。,05:41:08,30/28,慢性胰腺炎,定義指胰實質(zhì)的反復性或持續(xù)性炎癥胰腺體有部分或廣泛纖維化或鈣化腺泡萎縮，胰導管內(nèi)結(jié)石形成，假囊腫形成有不同程度的胰腺外、內(nèi)分

25、泌功能障礙,05:41:08,30/29,病因和發(fā)病機制,我國以膽道疾病的長期存在為主要原因歐美國家多數(shù)慢性胰腺炎與長期嗜酒有關(guān),05:41:08,30/30,臨床表現(xiàn),一、腹痛二、胰腺功能不全的表現(xiàn)三、其他癥狀,05:41:08,30/31,一、腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的癥狀初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛性質(zhì)為隱痛、鈍痛、鉆痛甚至劇痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、兩脅部，膝屈曲位時疼痛可緩解，躺下或

26、進食可加劇,05:41:08,30/32,腹痛機制： 1 與胰管梗阻與狹窄等原因所致的胰 管內(nèi)高壓有關(guān) 2 胰腺本身的炎癥(合并急性胰腺炎或 病灶周圍炎等) 3 胰腺缺血 4 假性囊腫 5 合并神經(jīng)炎癥,05:41:08,30/33,二、胰腺功能不全的表現(xiàn)后期可出現(xiàn)吸收不良綜合征和糖尿病的表現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙引起腹脹、惡心、腹瀉甚至脂肪瀉等常伴維生素A、D、E、K缺乏癥，如夜盲、皮膚粗糙等內(nèi)分

27、泌功能不全可發(fā)生糖尿病,05:41:08,30/34,三、其他腹部壓痛與腹痛不相稱當并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及包塊可出現(xiàn)黃疸少數(shù)可出現(xiàn)胸、腹水，消化性潰瘍，上消化道出血典型病例可出現(xiàn)五聯(lián)征：上腹疼痛、胰腺鈣化、胰腺假性囊腫、糖尿病及脂肪瀉,05:41:08,30/35,實驗和其他檢查,一、胰腺外分泌功能試驗 ㈠、直接刺激試驗 ㈡、間接刺激試驗1、Lundh試驗；2、胰功肽試驗（BT-PABA）,05:41:

28、08,30/36,二、吸收功能試驗 ㈠、糞便脂肪和肌纖維檢查 ㈡、維生素B12吸收試驗三、淀粉酶測定四、胰腺內(nèi)分泌功能測 ㈠、血清膽囊收縮素（CCK） ㈡、血漿胰多肽 ㈢、空腹血漿胰島素水平,05:41:08,30/37,五、影象學檢查㈠、X線腹部攝片㈡、B超和CT檢查㈢、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）—對診斷有重要價值六、穿刺活檢，或經(jīng)ERCP收集胰管分泌

29、液作細胞學染色檢查,05:41:08,30/38,診 斷,1 有明確的胰腺炎組織學診斷 2 有明確的胰腺鈣化 3 有典型慢性胰腺炎癥狀體征，有明顯的胰腺外分泌障礙和ERCP等典型慢性胰腺炎影像學特征，除外胰腺癌 4 超聲內(nèi)鏡有典型的慢性胰腺炎影像學特征,05:41:08,30/39,鑒別診斷,最難與胰腺癌鑒別，細針穿刺活體組織檢查或胰液細胞學檢查，甚至剖腹手術(shù)探查。 腹痛與脂肪瀉需注意與其他疾

30、病相鑒別。,05:41:08,30/40,治 療,一、內(nèi)科治療 ㈠、去除病因 ㈡、防止急性發(fā)作，宜進低脂肪、高 蛋白飲食 ㈢、治療胰腺外分泌功能不全癥狀， 可有足量胰酶制劑替代,05:41:08,30/41,,㈣、可用制酸藥抑制胃酸分泌㈤、腹痛應合理使用麻醉鎮(zhèn)痛藥㈥、營養(yǎng)不良者應主要補充營養(yǎng)㈦、合并糖尿病者可用胰島素,05:41:08,30/42,二、手術(shù)治療