咳痰喘悸腫

1、,三峽大學醫(yī)學院中醫(yī)系 陳良金,肺 脹,肺脹,患者孫某，76歲，男性，工人，2007年2月20日就診。 患者反復咳喘20多年，每年冬季多發(fā)作，曾先后四次在我院住院診治。近三天來受涼后出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣憋，動則喘甚，不能平臥，咯痰清稀，心悸，腹部脹滿，尿少，雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖質黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)。,咳、痰、喘、悸、腫、

2、脹、暗,肺 脹,肺——病位在肺 脹——脹的病機：肺氣壅滯 胸膺脹滿不能斂降 脹的癥狀：胸部脹滿 憋悶如塞 脹的體征：肺體脹滿,,（一）、定義 肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致痰瘀交阻，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部脹滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。重者

3、可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證侯。,一、概念,慢性肺系疾病 肺脾腎三臟虛損 肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降 咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗 昏迷、痙厥、出血、喘脫,,,,,,,《靈樞.脹論》 “肺脹者，虛滿而喘咳?！?《靈樞.經(jīng)論》 “肺手太陰之脈……是動 則病肺脹滿，膨膨而咳。” 《金匱要略》

4、 “氣喘而躁者，屬肺脹?！?“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！?（二）沿革、內(nèi)經(jīng),張仲景,后世,,,,源流,《諸病源侯論》“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅塞不能宣暢，故咳逆短氣也”。 《丹溪心法》 “肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！?《證治匯補》 “又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治。”,,,,相當于西醫(yī)學中的慢性阻

5、塞性肺部疾病，是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。,慢性支氣管炎 支氣管哮喘 支氣管擴張 矽肺 重度陳舊性肺結核,肺氣腫 肺心病,,,（三）、范圍,,,,,,慢阻肺,咳 痰

6、 喘 悸 腫

7、 脹 黯,,,,,,,,肺,脾,腎,心,證候特征,,1. 外因-----感受外邪。 內(nèi)因-----久病肺虛。2.

8、 肺脾腎虛，痰瘀阻肺，肺氣脹 滿，不能斂降。3. 病位早期在肺，中期波及于脾腎，后期累及于心。4. 本虛標實。,二、病因病機,病因,病機,病位,病理性質,肺 肺 失 宣 降 脾 痰 濁 郁 肺

9、 腎 腎 不 納 氣 心 陽 虛 水 泛 虛 水 飲上凌心肺 心 血 瘀 阻 心 腎陽 衰 喘 脫 咳痰喘 熱 動肝 風 抽 搐 悸腫脹暗 痰 蒙

10、心 竅 神 昏 熱迫血妄行 出 血,感受外邪,久病肺虛,,,,遷延不愈,,,病理小結,由此可見，肺脹緣因長期慢性咳喘氣逆、痰瘀交阻以致引起肺臟脹滿，久而累及它臟，特別脾腎、心，造成全身臟腑功能失調、氣血津液運行輸布失常，肺氣壅滯，痰瘀阻肺，肺管不利，肺體脹滿，肺氣不能斂降而成肺脹。,病變部位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表，衛(wèi)外，故外

11、邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，或津液失于輸布而成痰，久則肺虛，氣陰耗傷，導致肺的主氣功能失常。肺病日久可累及于脾，脾為肺之母，若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛,并釀生痰濁。肺為氣之主，腎為氣之根，肺脾兩虛及腎，腎氣衰憊，攝納無權，則氣短不續(xù)，動則加重。且腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水邪泛濫肌膚則腫，上凌心肺則喘咳、心悸。后期病變累及于心，肺與心脈相通，同屬上焦，肺朝百脈，肺

12、氣輔助心臟運行血脈，肺虛則治節(jié)失職，心脈不暢，而致喘息、心悸不寧。心氣（陽）虛，無力推動血脈，則心脈瘀阻，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，臨床可見心悸，脈結代，唇黯舌紫，甲床紫紺，頸脈動甚等癥。心陽根于命門真火，如腎陽不振，進一步導致心腎陽衰，可以出現(xiàn)喘脫等危侯。,,此外、病變還可涉及到肝，如在感受外邪急性發(fā)病階斷，可因痰熱內(nèi)郁，熱極生風，或因陰液耗損，肝風內(nèi)動，出現(xiàn)抽搐，肢顫等癥。若肝火迫血妄行，則動血而致出血。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，心神失主

13、可出現(xiàn)意識蒙朧，嗜睡甚至昏迷。肺脹的病機歸納為肺脾腎三臟虛損，痰瘀阻肺，肺氣壅滯，肺氣脹滿，不能斂降。病性：本虛標實。病位：首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心。,,1. 既往有慢性咳喘病史，老年人多見。 2. 典型的臨床表現(xiàn)以 、 、 、 、 、 、

14、 為特征。嚴重 者可出現(xiàn)喘脫、神昏、動風或出血等危 重癥候。,三、診斷與鑒別診斷（一）、診斷,黯,脹,痰,喘,悸,腫,咳,3. 常因外感而誘發(fā)，其次是過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)。 4. 體檢胸部可見桶狀胸，叩診為過清音，雙肺可聞及哮嗚音或痰鳴音及濕性羅音，且心音遙遠。 5.胸部X線拍片檢查、心電圖、超聲心動圖及血氣分析有助于本病診斷。,肺脹 哮病 喘證相同：咳、痰、喘。不同：

15、 哮?。菏且环N反復發(fā)作性獨立病種，以 喉中鳴息有聲為臨床 特點，且以 夜間發(fā)作多見。 喘證：是多種急慢性疾病的一個癥狀， 以呼吸急促困難為臨床特點,咳,（二）、鑒別診斷,,,,,,,喘經(jīng)治療后,其呼吸困難的 癥狀亦會隨之消除。 肺脹：是一個相對獨立的病證,肺脹發(fā)作， 多咳痰喘悸腫脹暗并見,咳喘雖經(jīng)

16、治療緩解，但其氣短不續(xù),胸中脹 滿不舒的癥狀則常持續(xù)存在.肺脹 是由多種慢性肺系疾病遷延不愈 發(fā)展而來，而喘咳上氣，僅是其 一個癥狀。,,,（一）、辨證要點 1、辨標本虛實 本病總屬 感邪發(fā)作期----偏實。 平時緩解期----偏虛。 病程較短-------偏實。 病程較長-------偏虛。,四、辨證論治,本虛標實,標實----痰濁、瘀血 (早期痰濁為主，

17、 漸而痰瘀并重) 終見痰瘀、氣滯、水飲錯雜 為患。 本虛----正氣虛衰 (肺脾腎心虛)。 氣虛 陽虛 氣陰兩虛 陰陽兩虛,,,,,2、 辨病邪性質 偏實者----

18、屬外邪，痰濁、氣滯、 水飲、血瘀。 偏虛者----屬氣虛、陽虛、氣陰 兩虛或陰陽兩虛。 3、辨病位 早期-----在肺 中期-----在脾、腎 晚期-----波及于心,（二）、治療原則 急則治其標，緩則治其本。

19、 發(fā)作期--------治其標 （外邪、痰濁、水飲、瘀血） 緩解期--------治其本 （補肺、脾、心、腎之氣、陰陽） 正虛邪實者--------標本兼顧,,,,分證論治,外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅肺腎氣虛陽虛水泛,1） 外寒里飲癥狀： 舌脈:

20、痰白稀量多 舌體胖大呈泡沫狀 舌質青暗口干不欲飲 苔白滑 面青、頭痛 脈浮緊周身酸楚惡寒、無汗,治法：溫肺散寒， 滌痰降逆方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、細辛、半夏、甘草五味子、白芍、）,2） 痰濁阻肺癥狀： 舌脈:痰多色白 舌質淡胖 粘膩或呈泡沫 苔薄濁膩怕風易汗脘腹痞滿

21、 脈細滑納少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫,治法：化痰降逆 方藥：二陳湯合三 子養(yǎng)親湯 （半夏、陳皮、茯苓、 甘草、蘇子、白芥子、萊菔子）,3） 痰熱郁肺癥狀： 舌脈:咯痰黃或白 舌質紅粘稠難咯 舌苔黃身熱煩躁 脈滑數(shù)目睛脹突溲黃 或浮滑數(shù)便干口渴欲飲 或發(fā)熱微惡寒咽癢疼痛身體

22、酸楚出汗,治法：清肺化痰，降逆平喘方藥：越婢加半夏湯（麻黃、石膏、半夏、生姜、甘草、大棗）,4） 痰蒙神竅癥狀： 舌脈:主癥+神昏 舌質暗紅咳逆喘促 苔白膩或咯痰粘膩 黃膩或黃粘不爽 脈細滑數(shù)或伴痰鳴 抽搐,治法：滌痰，開竅，熄風方藥：滌痰湯，安宮牛黃丸，至寶丹（半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、石菖蒲、人參、甘草）,5） 肺

23、腎氣虛癥狀： 舌脈: 痰白如沫 舌淡或暗紫 咯吐不利 苔白潤 聲低氣怯 脈細虛數(shù)無力 心慌汗出 面色晦暗 腰膝酸軟 小便清長 尿后余瀝 咳則小便自遺,治法：補肺納腎、降氣平喘方藥：補虛湯合參蛤散（人參、黃芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚樸、陳皮 ）,6） 陽虛水泛癥狀： 舌脈:咯痰清稀 舌胖質暗

24、面浮下肢腫 苔白滑甚則一身悉腫 脈細滑或腹部脹滿有水 結代尿少、心悸脘痞、納差面唇齒青紫怕冷,治法：溫腎健脾，化飲利水方藥：真武湯合五苓散（附子、桂枝、茯苓、白術、豬苓、澤瀉、生姜）,（五）、轉歸預后 肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉化。其預后受患者的體質、病情、環(huán)境等影響。凡體質強，病情輕，環(huán)境較好，加之醫(yī)療措施得當，攝生有方，重視康復者，可使病情基本穩(wěn)定，帶病延年，反之則

25、遷延惡化。若出現(xiàn)陽虛水泛，肺腎氣虛欲脫或痰蒙心神，病轉危重，如不及時救治則預后不良。（六）、預防與調攝 肺脹由多種慢性肺臟疾病的后期轉歸而成。因此在預防方面應重視原發(fā)病的治療。還要防止感冒，尤其對老年、久病體虛的思者，凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質變紅，雖無發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮復感外邪病情加重的可能，應及時診治，阻斷病勢的發(fā)展。要預防內(nèi)傷咳嗽遷延不愈，發(fā)展成為本病。乎家宜適寒溫，節(jié)飲食，調情志，戒煙酒，遠房事，加強體育

26、鍛煉。,,結語 肺脹病因以久病肺虛為主，由于反復感邪，而使病情進行性加重。病位在肺，繼則影響脾以后期及心。病理性質多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽虛。在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。標本虛實，常相兼夾，或互為影響。在本虛的基礎上，痰濁與瘀血交阻，是其主要的病機特點。氣虛與痰瘀則貫穿于肺脹之始終。治療當根據(jù)感邪時則偏于邪實，平時偏于正虛的不同，有側重地分別選用扶正與祛邪的不同治法。但急則治標，緩則治本則應貫穿于本病治療的全過程。,

27、,病例分析1.  時ΧΧ，55歲，女性，干部，2007年1月20日就診。 患者患咳喘病二十余年，近三年病情加重，每年需住院治療二三次。患者于一周前剛出院，昨日又一夜未眠，咳嗽加劇，痰稀薄量多，易咳出，胸部膨滿，喘息不能平臥，喉中偶有痰鳴，心悸，下肢浮腫，惡寒無汗。舌淡胖，苔白膩浮黃，脈浮滑。 要求：請寫出診斷、辨證、立法、方藥。2.患者許某，64歲，男性，工人，2008年6月20日就診。 患者反復咳喘10多年，每年冬季多發(fā)

28、作，近三天來出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣短，聲低氣怯，喘息不得平臥，咳嗽，痰白稀如沫，咯吐不利，心悸，形寒，汗多，面色晦暗，舌淡黯，苔白潤，脈結代。 要求：請寫出診斷、辨證、立法、方藥。,,答案1：　　診斷：肺脹（外寒內(nèi)飲，有化熱之勢）　　治法：解表化飲?！　》剿帲盒∏帻垳訙p?！　√幏剑褐寺辄S6g、桂枝10g、干姜10g、白芍10g、細辛3g、半夏12g、五味子10g、紫菀10g、冬花10g、射干6g、炙甘草3g、黃芩10g，日一付，