咳嗽與咳痰、咯血

1、咳嗽、咳痰 (cough and expectoration）,課程教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo),內(nèi)容：咳嗽咳痰、咯血、疼痛（為自主學(xué)習(xí)）目標(biāo)：掌握三癥狀的概念、病因、問診要點 熟悉癥狀不同特點與臨床意義的分析,概 念,咳嗽：是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。,咳痰：是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理

2、學(xué)診斷。,呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。,咳嗽的發(fā)病機(jī)理,咳嗽發(fā)病原因,1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽 3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲

3、出刺激→咳嗽 4.中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽,Acid-Reflux Disorders,Columnar (Barrett's) Epithelium.,Erosive Esophagitis.,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,1.咳嗽的性質(zhì)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。 （2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于

4、肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。,2.咳嗽的時間與節(jié)律： （1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等） （2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等 （3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等） （4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等 （5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性 （1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等 （2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等

5、（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等 （4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等,4.痰液的性質(zhì)和痰量： 分類：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 痰色：鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌)、灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）、粉紅色泡沫痰（左心衰或肺水腫） 痰量：少量、中量、大量,5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征 及分析（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等） （2）

6、咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等） （6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等,一、定 義 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。,咯　血,(hemoptysis),驟發(fā)大量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡，咯

7、血因經(jīng)口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。,二、咯血的鑒別 1、與口腔、鼻、咽部出血鑒別 先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。,2、咯血與嘔血的鑒別,三、咯血的原因 1、支氣管疾病 支氣管擴(kuò)張，支氣管肺

8、癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管 炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,,,出血機(jī)制：炎癥或腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下血管擴(kuò)張破裂等,2、肺部疾病 肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸蟲病、肺泡微結(jié)石、肺泡炎、肺氣鐵血黃素沉著癥、肺出血、腎炎綜合征等。,,①結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高（少量咯血）②病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血）

9、 ③病變空洞壁動脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴(kuò)形成小的動靜脈瘺破裂出血（大量咯血）,肺結(jié)核并咯血：,毛細(xì)血管通透性增高 小血管破裂 小動脈瘤破裂 動靜脈瘺破,肺 部 疾 病,3、心血管疾病,因肺淤血壓力↑致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→ 大咯血。,二尖瓣狹窄,急性肺水腫（急性左心衰） 咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗紅色

10、血痰。 先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等） 因肺動脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音。,肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂,心 血 管 疾 病,血小板減少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等,4、血液病,5、急性傳染病 流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。 6、風(fēng)溫性疾病 Wegener肉芽腫、白塞病、結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性

11、紅斑狼瘡等。 7、其它： 氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、絨癌、肺轉(zhuǎn)移、外傷、異物等。,四、臨床表現(xiàn) 1、年齡 青壯年咯血多見于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。 40歲以上特別是有長期大量吸煙者，要高度警惕支氣管肺癌。,吸煙指數(shù)＞400（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌。,2、咯血量 每日咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血。

12、每日100~500ml為中等量咯血。 每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）為大量咯血，(有人認(rèn)為一次咯血>100ml即為大咯血)。 大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。 支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。,3、顏色和性狀 鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。 鐵銹色痰：肺炎球菌大

13、葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血。 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌肺炎。 暗紅色：二尖瓣狹窄肺瘀血。 粘稠暗紅色：肺梗塞。 漿液性粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰肺水腫。,五、伴隨癥狀 咯血伴：1、發(fā)熱　見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛　見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌等。3、嗆咳　見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰　見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血　見