咳嗽、咳痰、咯血

1、咳嗽、咳痰、咯血,咳嗽、咳痰 (cough and expectortion),,概念,咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 咳痰：是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。,發(fā)生機(jī)制,呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→延髓咳嗽

2、中樞→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽將呼吸道內(nèi)分泌物排出。 咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。,病 因,呼吸道疾病 炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因胸膜疾病 胸膜病變（胸膜炎、間皮瘤、氣胸等）→咳嗽 心臟疾病 心功能不全→

3、肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽 右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落 →肺栓塞→咳嗽,病 因,中樞神經(jīng)因素 沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 如受冷刺激、腦炎、腦膜炎其他因素所致的慢性咳嗽 如ACEI藥物引起的咳嗽、胃食管反流、習(xí)慣性、心理性,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質(zhì)（1）干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于

4、急性咽喉炎、支氣管異物、腫瘤、胸膜疾病、早期肺結(jié)核等。 （2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等。,臨床表現(xiàn),咳嗽的時(shí)間和規(guī)律（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等） （2）慢性咳嗽：慢支、支擴(kuò)等 （3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等） （4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等 （5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等,臨床表現(xiàn),咳嗽的音色：

5、指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性 （1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等壓迫喉返神經(jīng) （2）雞鳴樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等 直接壓迫氣管（4）咳嗽聲音微弱：嚴(yán)重肺氣腫、極度衰竭或聲帶麻痹等,臨床表現(xiàn),痰液的性質(zhì)和痰量 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌

6、） 痰量：少量、中量、大量,,臨床表現(xiàn),痰的顏色：□white■粘液性或漿液性□ Yellow■一般細(xì)菌感染□ Green■綠膿桿菌感染□ Grey or black■粉塵吸入□ Rusty■大葉性肺炎□ Pink■心源性水腫□ Red■咯血,伴隨癥狀,（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽伴呼吸困難（喉水腫、心肺疾患、氣胸、胸腔積液

7、等）（4）咳嗽伴咯血（支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽咳痰伴大量膿痰（支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）,伴隨癥狀,（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：（支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等）,問診要點(diǎn),發(fā)病年齡與性別咳嗽的程度與音色咳嗽的伴隨癥狀,咯血(hemoptysis),,,概念,咯血（hemoptysis)指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。呼吸內(nèi)科常見急癥之一。驟發(fā)大

8、量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡，咯血因經(jīng)口腔排出，必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。,咯血與嘔血的鑒別,,,病因與發(fā)生機(jī)制,主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病? 支氣管疾?。?常見支氣管擴(kuò)張 支氣管肺癌 支氣管結(jié)核 慢支 較少見：支氣管腺瘤 支氣管結(jié)石 支氣管粘膜非特異性炎癥等 出血機(jī)制：炎癥、腫瘤等損害支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管通透性增高或粘膜下

9、血管擴(kuò)張破裂,病因與發(fā)生機(jī)制,? 肺部疾病 常見：肺結(jié)核、肺 炎、肺膿腫 較少見：肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸蟲病、肺動(dòng)靜脈瘺等 肺結(jié)核并咯血： ①結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高（少量咯血） ②病變侵蝕小血管破潰（中等量咯血） ③病變空洞壁動(dòng)脈瘤破裂出血或繼發(fā)性支擴(kuò)形成小的動(dòng)靜脈瘺破裂出血（大量咯血）,病因與發(fā)生機(jī)制,?心血

10、管疾病 二尖瓣狹窄（風(fēng)心?。荷倭靠┭蜓?。 因肺淤血壓力↑致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 所致。若支氣管粘膜下支氣管靜脈曲張破裂→ 大咯血。 急性肺水腫（急性左心衰）：咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。 先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）：肺動(dòng)脈高壓→咯血；有明顯的病理性心臟雜音。,病因與發(fā)生機(jī)制,?其他系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾?。篒TP、白血病、再障、血友病

11、 急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、 肺出血型鉤端螺旋體病等. 風(fēng)濕?。航Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、白塞氏病等。 其它：肺出血腎炎綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）等,臨床表現(xiàn),年齡因素： 青壯年者：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄 中老年者：特別是長期吸煙，吸煙指數(shù)＞4

12、00（即吸煙20支/日，20年以上者），應(yīng)警惕肺癌 兒童：特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,臨床表現(xiàn),咯血量少量：指咯血量≤100ml/日 痰中帶血 見于肺癌、肺炎、慢支炎等中等量：指咯血量在100-500ml/日之間 咯血前病人可有胸悶、喉癢、咳嗽等先兆癥狀，咳出的血多數(shù)為鮮紅色，伴有泡沫或痰，呈堿性。大量：指咯血量在500ml /日以上或一次咯血量在100－500ml者 主要見于：空

13、洞性肺結(jié)核、支擴(kuò)、慢性肺膿腫等。 常伴嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、顏面蒼白伴緊張不安和恐懼感。可產(chǎn)生窒息、肺不張、繼發(fā)性感染和失血性休克等并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),顏色和性狀： 鮮紅色－肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等 鐵銹色－大葉性肺炎、肺吸蟲病等 磚紅色膠凍樣－克雷伯桿菌肺炎 漿液粉紅色－急性左心衰、肺水腫 粘稠暗紅色－肺梗塞等,伴隨癥狀,伴發(fā)熱：伴胸痛：伴嗆咳：