呼吸系統(tǒng)影像診斷

1、醫(yī)學影像診斷I,呼吸系統(tǒng),,氣管和支氣管疾病,,討論,,薄壁、囊狀、小液平,肺囊腫,,一、先天性支氣管囊腫,先天性支氣管囊腫是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病，為呼吸系統(tǒng)最常見的先天性病變。囊腫為單發(fā)或多發(fā)。囊腫可位于肺內或縱隔。發(fā)生于肺內者又稱肺囊腫。,,病理表現(xiàn),支氣管的發(fā)育異常囊腫位于肺門周圍肺組織或兩下肺，可單發(fā)或多發(fā)，呈單房或多房。含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫。支氣管囊腫無單獨的血供，由相鄰的肺血管供血。,臨床表現(xiàn),臨

2、床癥狀與囊腫部位、大小有關，也與是否與支氣管相通、是否有惡變有關。壓迫鄰近肺組織或縱隔，產生呼吸困難和發(fā)紺等癥狀，少部分病人有咯血。繼發(fā)感染時則有發(fā)熱、咳痰、胸痛等癥狀，且這些癥狀可反復發(fā)作。張力性囊腫如破潰，可出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸癥狀。,單發(fā)或多發(fā)囊狀光區(qū)－－－含氣囊腫邊緣光滑銳利圓形、橢圓形或分葉狀高密度腫塊影－－－含液囊腫薄壁、液平、透光區(qū)－－－液氣囊腫較大含氣透光區(qū)－－－張力性囊腫周圍可見斑片狀浸潤影，粘連帶

3、，形態(tài)不規(guī)則－－－并發(fā)感染,X線表現(xiàn),深呼、吸氣相囊腫形態(tài)大小可見改變,,診斷要點,薄壁囊狀這、邊緣光滑銳利圓形腫塊深呼、吸氣相囊腫形態(tài)大小可見改變,,鑒別診斷,肺大泡：壁薄，有肺氣腫影像和臨床特點肺隔離癥：兩下肺、脊柱旁，主動脈供血囊實性或囊性或實性，鄰近肺野斑片狀影。肺結核空洞：上葉尖后段和下葉背段，伴其它結核病灶肺包蟲囊腫：囊壁鈣化，內囊分離，疫區(qū)急性肺膿腫：壁厚，急性感染病史,,討論,A：吸氣相，兩肺透亮度增高，左肺較

4、右肺略高B：吸氣相，左肺透亮度明顯增高，縱隔及心臟右移（左主支氣管異物）,支氣管異物(間接征像）,,氣管、支氣管異物,氣管、支氣管異物80% ~ 90% 見于5歲以下兒童。異物大致可分為三類：,植物性異物：如花生米、豆籽、瓜籽等，最多見。礦物性異物：如分幣、徽章、小玩具、玻璃及牙托等，較少見。動物性異物：食物中的碎骨、碎殼、魚刺等，少見。,,病理表現(xiàn) 1,機械性阻塞,,雙向通氣：異物較小或管狀異物，無阻塞性改變。呼氣性活瓣阻塞：

5、吸氣時氣道增寬，氣體可通過，而呼氣時氣道變窄，異物將氣道完全阻塞，氣體不易呼出，逐漸發(fā)生阻塞性肺氣腫。吸氣性活瓣阻塞：吸氣時異物隨氣流向下移動而阻塞氣道，致氣體不能進入遠段氣道，而呼氣時異物隨氣流向上移動，氣體呼出后則發(fā)生肺不張。完全阻塞：異物將氣道完全阻塞引起所屬肺不張。,病理表現(xiàn) 2,氣道的損傷,,機械性：為異物直接損傷氣道的黏膜化學性：異物中的游離脂肪酸（如花生米、豆類）刺激氣道的黏膜使氣管或支氣管發(fā)生一系列的病理改變，如黏

6、膜充血、腫脹、分泌物增多、肉芽組織增生、纖維化等。,,氣管內異物：癥狀顯著，劇烈嗆咳，哮鳴，窒息。刺激性咳嗽及呼吸困難。觸診可有氣管撞擊感，聽診可聞及拍擊響聲。支氣管異物：異物較小、光滑，右主支氣管多見。吸入當時都有嗆咳，后則常有或短或長的無癥狀期，可被忽視而拖延診治。有的雖有咳嗽、嗆咳、咳痰、發(fā)熱等癥狀，如未獲明確異物吸入史，也常易誤診為氣管炎或肺炎。,臨床表現(xiàn),,X線表現(xiàn),氣管異物,直接征象：不透X線的扁平異物，后前位上顯示為縱形

7、條狀影，側位則顯示異物寬面。這一特點可與食管異物鑒別。間接征象：因呼氣性活瓣阻塞，兩肺含氣量增多，透亮度高；吸呼氣時肺野透亮度改變不明顯，而且心影在呼氣時反比吸氣小。異物小時可無異常發(fā)現(xiàn)。,支氣管異物,1、直接征象：不透X線異物直接顯示2、間接征象：1） 肺不張：一側肺、肺葉或肺段的不張。2）縱隔擺動：活動性異物在吸氣時可向下移動阻塞支氣管，氣體難于進入或進入較少，縱隔向患側移位；而呼氣時，氣流推動異物上移，氣體呼出，縱隔又恢復

8、原位，稱為縱隔擺動。非活動性異物，在吸氣時由于支氣管擴張，氣體進入，而呼氣時，氣體不能呼出，縱隔向健側擺動。 3） 阻塞性肺氣腫：為支氣管異物的早期征象，常與縱隔擺動同時存在。4）肺部感染：異物存留時間較久，相應肺葉可發(fā)生肺炎，甚至肺膿腫。,氣管支氣管異物,,吸氣相,呼氣相,支氣管異物—活瓣性作用（圖）,右支氣管異物,右中間支氣管異物,討論,慢性支氣管炎,增多、紊亂、扭曲及變形。肺氣腫肺部炎癥,,慢性支氣管炎,是指支氣管黏膜及其

9、周圍組織的慢性非特異性炎癥，為一種多病因的呼吸道常見病，多見于老年人。臨床的診斷標準為慢性進行性咳嗽連續(xù)兩年以上。每年連續(xù)咳嗽、咳痰至少3個月，并除外全身性或肺部其他疾病。臨床常簡稱為“慢支”,病理改變,粘膜炎性改變：充血、水腫、糜爛甚或潰瘍，腺體增生、分泌亢進；分泌物淤積。 不完全阻塞：較小支氣管管壁軟骨的變性萎縮，管壁彈性纖維的破壞，導致呼氣性支氣管塌陷，同時分泌物的淤積，支氣管的肉芽組織及纖維組織增生，從而引起的管壁增厚及官腔

10、狹窄，可產生支氣管的不完全阻塞。肺纖維化改變：慢性炎癥引起纖維結締組織增生，支氣管周圍間質纖維化可引起小血管的扭曲、變形，肺泡壁纖維化可形成纖維小結。,臨床表現(xiàn),咳、痰、喘為主要癥狀，咯血少見。冬季發(fā)病較多，有并發(fā)癥時癥狀加重。并發(fā)感染時病情加重，痰量增多且呈黃色膿性，有時可帶血絲。晚期因阻塞性肺氣腫和（或）肺源性心臟病可出現(xiàn)氣急、呼吸困難、心悸，甚至不能平臥等癥狀。,X線表現(xiàn),肺紋理改變：增多、紊亂、扭曲及變形。 “軌道征”，條索

11、狀或網狀陰影，其內可伴有小點狀陰影。肺氣腫：彌漫性肺氣腫和小葉中心性肺氣腫（肺透亮度不均勻，或形成肺大泡）。 肺部炎癥：慢支常有慢性間質性炎癥，也可合并肺實質性炎癥，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀陰影，以兩肺中下野內帶多見。 肺動脈高壓征象：表現(xiàn)為肺血管紋理近肺門處增粗（右下肺動脈橫徑超過15mm），而外圍分支細少。,慢性支氣管炎（圖）,CR片：兩肺條索狀及斑片狀密度增高影，紋理紊亂,慢支、肺氣腫,慢支肺心病,慢支、局限性氣腫,,病例分析

12、,,兩下肺紋理增粗、模糊、排列紊亂蜂窩狀陰影、類圓形透光區(qū)。,支氣管擴張癥,支氣管擴張癥,1、先天性：支氣管彈力纖維不足或軟骨發(fā)育不全。 2、后天性：肺炎、結核、腫瘤、淋巴結的壓迫使之感染、牽引、阻塞而引起,病理特征,這三個因素可互為因果并加劇支氣管擴張,發(fā)病機制,①慢性感染引起支氣管壁組織的破壞,②支氣管內分泌物淤積及長期劇烈咳嗽，引起支氣管內壓增高,③肺不張及肺纖維化對支氣管產生的外在性牽引。,,,,支氣管擴張（示意圖）,形態(tài)

13、學分類囊狀柱狀混合性。,,臨床特征,咳嗽、咯痰（膿、分層、特臭 ）、咯血。,,X線特征,1、平片正常。2、肺紋理增多、增粗、紊亂、走向異常、 粗細不均、部分可有細小薄壁囊腔，呈蜂房狀改變。3、肺炎或肺不張。 4、支氣管造影，明確部位、范圍、程度。,,支擴,混合性 支擴,柱狀支擴,囊狀支擴,評 價,胸部平片對本病診斷有一定限度，如臨床有咯血和反復肺部感染疑有本病時，應作支氣管造影或CT確定診斷。,,討論,圓形或類圓形陰影

14、邊緣光滑清楚新月形透亮影,肺棘球蚴病,,第五節(jié) 肺寄生蟲病,肺棘球蚴病,,又稱肺包蟲病，此病為細粒棘球絳蟲或多房棘球絳蟲之幼蟲（即棘球蚴）感染人體所致，在人體寄生的棘球蚴病成為包蟲囊腫。傳染源多為狗，寄生于狗腸內的細粒棘球絳蟲蟲卵隨糞便排出污染牲畜皮毛、水源及牧草等，病人多因食入污染的食物或水而感染，蟲卵也可經呼吸道吸入而發(fā)生感染,,病理表現(xiàn),棘球蚴蟲卵在十二指腸內孵化為六鉤蚴，進入腸壁的毛細血管，并經門靜脈至肝臟，在經肝

15、靜脈、下腔靜脈、右心、肺動脈到達肺。六鉤蚴逐漸長成棘球蚴的囊狀體，有的可形成巨大的囊腫。,包蟲囊腫的壁分為兩層，外層為角質層，較堅韌，起保護和營養(yǎng)胚層的作用；內層為胚層（或稱為生發(fā)層），能分泌液體，具有繁殖作用，液體內有毛鉤和頭節(jié)，頭節(jié)脫落則形成子囊。囊腫破裂，囊液溢出，頭節(jié)可在臨近形成新的囊腫。肺包蟲囊腫可破入支氣管及繼發(fā)感染。,,臨床表現(xiàn),主要癥狀為咳嗽、咯血、胸痛及發(fā)熱等。包蟲囊腫破入胸腔引起氣胸和胸腔積液，破入支氣管時咳出大量囊

16、液,,X線表現(xiàn),邊緣光滑清楚單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形囊狀密度增高影新月形透亮影（外囊破裂）囊性氣液平面（內外囊同時破裂，并與支氣管相通）內外囊同時破裂后若內囊塌陷，漂浮有液平面上形成凹凸不平的形態(tài)，稱為“上浮蓮”征肺表面的囊腫破裂可形成氣胸或液氣胸。,病例分析,同一病例－斷層,右側肺包囊蟲?。▓D）,“上浮蓮”征,討論,矽肺,大結節(jié)+小結節(jié)中肺野分布多,注意結合臨床病史,,第六節(jié) 　　塵肺,肺通過氣道與外界相通，吸進在空氣中存在

17、的無機和有機塵粒，這些塵粒中一部分可以致病。正常情況下肺與很強的能力來清除這些塵粒。然而，過多的生產性粉塵則可引起氣道和肺泡的損傷，其結果是形成肺部彌漫性纖維化，稱為塵肺。,概念,,塵肺的種類,國家現(xiàn)行《職業(yè)病名單》中規(guī)定的塵肺有12種，包括：矽肺 、煤工塵肺 、石墨塵肺 、石棉肺 、滑石塵肺 、水泥塵肺 、云母塵肺 、陶工塵肺 、鋁塵肺 、電焊工塵肺 、鑄工塵肺 等。,,塵肺的診斷原則,1.塵肺的診斷必須是由國家衛(wèi)生行政部門指定的

18、塵肺診斷小組來進行。2.影像專業(yè)的醫(yī)師，應對引起塵肺的病因學、生產現(xiàn)場的流行病學調查及其臨床病理資料有所了解。3、塵肺診斷的前提是病人必須有明確的生產性粉塵接觸史。4、塵肺的檢查應進行CT檢查，必要時行高分辨率CT檢查。,,塵肺的檢查方法,標準后前位高千伏X線胸片為首選CT尤其是HRCT為輔助。,（1） 類圓形小陰影：是塵肺最常見和最重要的一種影像表現(xiàn)，常見于矽肺。（2） 不規(guī)則形小陰影：表現(xiàn)為網狀，有時呈蜂窩狀。（3） 大

19、陰影：是指直徑超過10mm的陰影，邊界清楚，周圍有明顯的肺氣腫。（4） 胸膜斑：塵肺常有不同程度的胸膜肥厚、粘連及鈣化等改變，局限性胸膜增厚的厚度大于3mm時稱為胸膜斑，胸膜斑可發(fā)生鈣化。,塵肺的基本影像學表現(xiàn),（5） 肺門改變：塵肺早期即可出現(xiàn)肺門陰影增大增濃，有時可見腫大淋巴結影。（6） 肺紋理改變：塵肺早期即可出現(xiàn)肺紋理增強、變粗等改變。肺間質纖維化的進一步發(fā)展使肺紋理變形。隨著小陰影出現(xiàn)和逐漸增多，特別是不規(guī)則小陰影的增多，

20、肺紋理則逐漸變成模糊、減少或消失。,塵肺的其它影像學表現(xiàn),矽肺1,矽肺3,討論,結節(jié)病,兩側肺門對稱性淋巴結腫大,,討論,男，34歲，偶爾有少量咯血乏力發(fā)熱盜汗,1999年9月,2003年2月,2003年12月,,1+2+3 縱隔淋巴結腫大+雙肺門淋巴結腫大＋肺內病變,結節(jié)病,非同時出現(xiàn)，肺內病變出現(xiàn)后縱隔肺門淋巴結可逐漸縮小，甚至消失。,,結節(jié)病,原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。為多數(shù)器官的非干酪性肉芽腫。淋巴結受累后腫大，但相互間

21、一般不融合。兩肺門淋巴結最易受累，其次為氣管旁和主動脈弓旁淋巴結。肺內病變主要沿支氣管血管周圍結締組織及小葉間隔發(fā)展蔓延，因此肺內肉芽腫主要分布在間質。,病因與病理,結節(jié)病臨床癥狀與影像學表現(xiàn)常不相稱常見的癥狀為咳嗽、咳少量粘痰、乏力、低熱、盜汗、納差及胸悶等。,臨床特征,縱隔、肺門淋巴結腫大：兩側肺門對稱性淋巴結腫大為本病的典型表現(xiàn)肺部病變：兩肺彌漫性網狀結節(jié)影，其次為直徑約1.0~~1.5cm圓形病變，密度均勻，邊緣較清楚。

22、此外為節(jié)段性、小葉性浸潤、粟粒狀、肺纖維化。胸膜病變：胸膜滲液，肥厚的胸膜,影像學表現(xiàn),B-沿支氣管血管束分布小結節(jié),雙側肺門增大—結節(jié)病,,討論,,肺曲菌病,空腔或空洞＋活動性腫塊,肺曲菌病,又稱肺曲狀菌病。主要由煙曲菌引起，少數(shù)為黑曲菌、黃曲菌。廣泛存在于自然界，常為外源性吸入致病，內源性致病少見。肺曲菌病分為三型：(1)腐生型(2)過敏性支氣管肺型(3)侵襲型,Ⅰ.肺腐生型曲菌病,為曲菌寄生于肺內原有的空洞或空腔內，有結

23、核性空洞、慢性肺膿腫空洞、肺癌空洞；支氣管擴張、肺囊腫等。曲菌球由菌絲、粘液、纖維素及菌體構成。呈褐色，質地松脆，周圍有包膜。臨床表現(xiàn)較輕，有咳嗽、血痰、咯血、消瘦。,,X線表現(xiàn),肺內空洞或空腔內見圓形或類圓形致密陰影，大小2～4cm，邊緣光滑、清楚，其內可有鈣化。曲菌球隨體位移動；曲菌球總是位于空洞(腔)的最低位置，立位時其上緣有半月狀透光裂隙稱半月征；臥位時其周邊呈環(huán)狀透光影。曲菌球不侵犯原有空洞(腔)壁。易發(fā)生于薄壁空洞內。

24、,,Ⅱ.過敏性支氣管肺型曲菌病,機體對曲菌發(fā)生過敏性反應。支氣管分泌物增多、粘稠、淤積、粘液栓塞。多見于上肺。癥狀有支氣管哮喘、發(fā)熱、咳嗽、胸痛。有時咳出粘液栓子。痰檢有曲菌。,,X線表現(xiàn),沿肺段或次肺段支氣管解剖分布的柱狀、“V”字形或“Y”字形的陰影，邊緣清楚，陰影遠側可有阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張或支氣管擴張表現(xiàn)。粘液栓子咳出后，可見環(huán)狀或蜂窩狀支氣管擴張影，以體層片顯示明顯。,,男  76 

25、  4年前患膀胱癌,手術切除,兩年前患粘連性腸梗阻,后手術松解.一直斷斷絮絮住院,5月22日胸片.,4月22日,,,肺曲菌病,,多發(fā)斑片狀或大片狀陰影多發(fā)性結節(jié)影,注意結合臨床,,Ⅲ.肺侵襲型曲菌病,是機體抵抗力低下，曲菌引起的機遇性感染。如白血病、惡性腫瘤、腎移植術后、放射治療等，曲菌經氣道吸入肺內。病理改變?yōu)榉位撔匝鬃兗叭庋磕[性病變，也可累及肺間質，出血性肺梗死。血行播散較多見，可引起肺臟以外其它臟器病變。

26、臨床主要有高熱、咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難,,X線表現(xiàn),單發(fā)或多發(fā)斑片狀或大片狀陰影，發(fā)生在一側或兩側肺野；陰影邊緣模糊，有的可見空洞。中下肺野多發(fā)性結節(jié)影，結節(jié)大小不等，邊緣較模糊，為肺膿腫和肉芽腫性病變。肺梗塞時見楔狀陰影。血行播散時見兩中下肺野粟粒結節(jié)影。肺門淋巴結增大較多見。X線表現(xiàn)缺乏特征性，其他影像學亦無獨特之處。診斷時需結合臨床和痰檢。,,胸 部 外 傷,胸部外傷比較常見，可由車禍、擠壓傷、刀傷、火器傷和

27、爆炸傷引起胸壁、胸膜、氣管支氣管、肺、縱隔和膈肌損傷。,,一、肋骨骨折,肋骨的骨折比較常見，單發(fā)或多發(fā)骨折。骨折可以發(fā)生于各肋，但以第3~10肋多見，尤其是第3~10肋的腋部及背部。肋骨骨折可以是完全骨折，也可以是不完全骨折，若多根肋骨多處骨折時可以引起胸廓塌陷。,,1、肋骨骨折本身，可直接看到骨折線的存在及形狀，并能觀察對合情況。2、肋骨骨折的繼發(fā)征象，如氣胸、液氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫。,X線表現(xiàn),肋骨骨折,,三　肺挫傷,肺挫傷

28、是肺部常見的外傷性改變。肺挫傷后主要病理改變?yōu)榉伍g質或肺實質內的液體滲出，為滲出液或血液。以肺外圍部多見，上述表現(xiàn)多在外傷后6小時左右出現(xiàn)，24~48小時開始吸收，3~4天可以完全吸收，較慢者可于1~2后吸收完畢。,臨床與病理,,X線表現(xiàn),胸透及胸片可見肺紋理邊緣模糊不清，失去正常銳利的邊界，這是由于肺血管周圍出現(xiàn)上述滲液后造成的。肺內還可以出現(xiàn)滲出特點的病灶，為局部肺泡內滲出或出血所致。,皮下氣腫、肺挫傷,,四　　肺撕裂傷和血腫,