呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像

1、01、鼠尾征：,中央型肺癌以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，依照其生長方式可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型三類。支氣管壁增厚（早期改變）：正常支氣管壁表現(xiàn)為“線”樣影，“線”樣影均勻一致，走行自然柔和，壁增厚表現(xiàn)為“線”樣增粗，且粗細不均或呈串珠樣，其走行略顯僵硬，在右上葉，右中間段支氣管發(fā)生的概率較大；支氣管管腔狹窄：管壁內(nèi)癌浸潤和管壁外淋巴結(jié)浸潤包埋，致管腔狹窄，狹窄管腔可以形態(tài)不規(guī)則，但也可以很規(guī)則；肺門區(qū)腫塊

2、：中央型肺癌以形成肺門區(qū)腫塊為特征，受累的支氣管截斷，斷端呈杯口狀，鼠尾狀，有時可見腔內(nèi)腫物，腫塊的邊緣表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、臍凹征，無強化的液化壞死區(qū)等。,,,,,,,CT 值增量的臨床意義：,中央型肺癌 CT 增強后呈輕到中度強化，可以是均勻強化也可以是不均勻強化，增強后 CT 值增量在 20～60 HU，腫塊內(nèi)液化壞死區(qū)域無強化。有報道認(rèn)為肺癌增強強化后其 CT 值增量對肺內(nèi)良惡性腫塊的鑒別有重要價值。儲成風(fēng)等認(rèn)為惡性腫瘤增強強化

3、后 CT 值增量在 20～60 HU，若小于 20 HU 提示良性，大于 60 HU 則提示炎癥性病變。但在實際工作中，CT 值的測定很不確定，出入較大，不同的設(shè)備，不同的掃描狀態(tài)，及患者呼吸狀態(tài)控制得好不好，以及不同的操作者所測量出來的 CT 值均有所差異，所以可以把 CT 值增量作為判斷肺癌的一個重要參考指標(biāo)。,05、暈輪征：,CT暈輪征一度被認(rèn)為是肺曲霉病的特征性影像學(xué)改變。后來臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種征象可出現(xiàn)于多種惡性病變中，不能作

4、為特異性診斷征象。近年的臨床實踐顯示，其他的病理狀態(tài)如感染、腫瘤和炎癥性疾病也可有暈輪征的表現(xiàn)。毛玻璃的暈輪病理上代表肺出血、腫瘤浸潤或非出血炎癥過程。在侵襲性肺曲霉病（IPA）患者中，其病理基礎(chǔ)是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，導(dǎo)致肺實質(zhì)出血性梗死，早期病灶中心壞死結(jié)節(jié)被出血區(qū)圍繞，后者在高分辨CT上表現(xiàn)為“暈輪征”，尤其是在骨髓移植等患者中出現(xiàn)此征時應(yīng)高度懷疑此病。有1組研究報告顯示，92%粒細胞缺乏患者繼發(fā)肺曲霉病時，早期高分辨CT可見

5、暈輪征特征性改變。通過肺出血引起的CT暈輪征也可見于Wegener肉芽腫、肺子宮內(nèi)膜異位伴月經(jīng)性出血和葡萄胎。來自于高血管腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤如血管肉瘤、絨癌、骨肉瘤和黑色素瘤能顯示暈輪征，主要是由于腫瘤周圍的新生組織的脆性增加所導(dǎo)致的出血。,,,,,06、反暈征：,和暈征的表現(xiàn)相反，在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2mm。這種表現(xiàn)是由于中心為低密度由肺泡間隔浸潤和細胞碎片，周圍環(huán)形或新月

6、形高密度是肺泡管機化性肺炎或致密、均勻肺泡間細胞浸潤所導(dǎo)致的致密氣腔實變。起初認(rèn)為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當(dāng)該征象見于多種疾病后，可能失去其特異性。,,,,,04、多結(jié)節(jié)聚合征：第一種是桑葚樣多結(jié)節(jié)聚合征,一般見于惡性腫瘤，未見良性病變。多結(jié)節(jié)聚合征與常指的分葉征有所不同。多結(jié)節(jié)聚合征是強調(diào)經(jīng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位后可顯示增強的2個以上的結(jié)節(jié)，密度不甚均勻，且可勾畫出類圓形結(jié)節(jié)輪廓（

7、主要在縱隔窗片上），小結(jié)節(jié)之邊緣為纖維間隔。病理對照，見結(jié)節(jié)邊緣與肺小葉形態(tài)基本一致。其形成原因可能為:1）小葉間隔的纖維增生:起源于小支氣管的肺癌侵入一個或相鄰幾個肺小葉，刺激肺泡間隔和小葉間隔增生，腫瘤在增厚的小葉間隔處可暫時受到阻擋而向無阻力或阻力較小方向發(fā)展。2）肺癌各部分生長速度不均一:在組織學(xué)上，有的肺癌各部分有不同的組織類型，如一部分是腺癌，另一小部分是鱗癌;有的肺癌則為同一類組織（常見型），但多核發(fā)病，分化程度不同，故腫

8、瘤部分生長速度不相一致。3）腫瘤生長遇到阻力:腫瘤在生長過程中遇到鄰近血管、疤痕組織等結(jié)構(gòu)的阻擋，受阻的部分凹入，兩旁的癌組織凸出。此形態(tài)特征的出現(xiàn)，多系上述3種因素共同作用的結(jié)果。,,,,,第二種是寶塔樣或葫蘆樣多結(jié)節(jié)聚合征：,此征的病理基礎(chǔ)為腫瘤向周圍組織以連續(xù)浸潤方式進行擴散。隨腫瘤不斷增大，從原發(fā)腫瘤脫落下來的瘤細胞經(jīng)組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織，繼續(xù)生長，因此，形成葫蘆狀或?qū)毸罱Y(jié)構(gòu)，使淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分或

9、完全破壞。腫瘤細胞脫落后，又可經(jīng)輸出淋巴管到達遠處淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移灶。該征多見于分化程度較差的腫瘤，腫瘤呈堆砌生長（瘤細胞成團地充滿肺泡腔，并沿肺泡孔向周圍呈鑄型性生長，膨脹性擴大）或腫瘤沿肺泡壁伏壁生長（癌細胞以肺泡壁為支架，呈單層或2~3層覆蓋于肺泡壁并沿肺泡壁連續(xù)性生長），均可形成此征象。少數(shù)結(jié)核瘤也見此征象，病理上主要為干酪物質(zhì)經(jīng)支氣管向肺門蔓延所形成。,,,,,03、串珠樣間隔征：,肺轉(zhuǎn)移瘤CT檢查時，肺間質(zhì)顯示重要改變即間隔不

10、規(guī)則增厚和串珠樣改變，尤其在肺高分辨CT圖像上，在肺野周邊部或外1/3的肺內(nèi)小葉間隔表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀增厚。并把這一表現(xiàn)稱作“申珠樣隔征”。這一表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)被認(rèn)為是腫瘤細胞在毛細血管和淋巴管內(nèi)生長及繼發(fā)血管周圍和間質(zhì)水腫及纖維化所致。大體病理檢查，在CT顯示串珠樣隔處可見腫瘤不規(guī)則伸展性生長及周圍毛細管和淋巴管的纖維化，鏡檢可見在肺泡間毛細管及淋巴管內(nèi)和其周圍有瘤細胞性小結(jié)節(jié)，病變遠端有隔水腫、纖維化和血管擴張。,,主要是轉(zhuǎn)移瘤細胞

11、或瘤栓經(jīng)血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移在肺周邊部的毛細血管或淋巴管內(nèi)，致使轉(zhuǎn)移灶遠測血管或淋巴管擴張；轉(zhuǎn)移灶阻塞引起肺間質(zhì)水腫；病灶在毛細血管和淋巴管周圍不規(guī)則生長；長期間質(zhì)水腫繼發(fā)纖維增生；周邊部毛細血管或淋巴管內(nèi)腫瘤生長并填充其間。該征主要見于肺轉(zhuǎn)移瘤，其次也見于肺結(jié)節(jié)病和先天性肺小葉周圍纖維化。,,,,,09、CT血管影征(血管包埋征肺靜脈包被征),該征象常用來描述大葉型細支氣管肺泡癌（腺癌），是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全

12、破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強時可見在病變中穿行的血流強化，稱CT血管造影征，多見于肺泡癌。當(dāng)肺血管進入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時，血管常狹窄。堵塞。截斷等。文獻認(rèn)為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機會增加。CT血管影征最初被認(rèn)為是細支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性92.3%）；而最近這一觀點受到懷疑，這可能與缺少明確標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)（有人提出CT血管影征標(biāo)準(zhǔn)：血管影長>3c

13、m，實變密度低于胸壁肌肉(74HU)。細支氣管肺泡癌平均27.6HU，而其它病變73.5HU）；CT血管影征見于良性和惡性肺疾病，包括：細支氣管肺泡癌、肺炎、肺水腫、中心性肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移；但在其它病變中實變密度多接近胸壁肌肉；,,,,,11、分葉征：,眾所周知，這是周圍性肺癌的一個比較特異的征象，結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，是該征的主要表現(xiàn)。分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和弦長之比來衡量

14、：比值≥0.4為深分葉；淺分葉≤0.2；比值=為中分葉。這樣劃分的意義在于界定腫瘤的良惡性質(zhì)，一般深分葉多是惡性腫瘤，對于腫塊達3~5公分的腫瘤，分葉多較大、較明顯，因而惡性度也很高；而分葉較大且淺者，多見于良性腫瘤或其他量性腫塊。分葉形成的機制有下屬幾方面的原因：一是腫瘤生長的速度；而是腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上，常可見到小葉間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）；三是腫瘤突破小葉間隔向外擴展并和

15、鄰近的相互合并進而形成較大的分葉。,,,,,,10、棘狀突起征（棘突征、鋸齒征偽足征）：,指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形，使病灶邊緣不規(guī)則。如果棘狀突起密集排列就構(gòu)成了“鋸齒征”；如果棘狀突起粗細、長短不一時，如螃蟹足，就是“偽足征”。上述三種征象其實都是棘突征的不同表現(xiàn)，是介于分葉和毛刺之間的的一種粗大而鈍的結(jié)構(gòu)。其病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富

16、、密度大、數(shù)量多（主要來源于支氣管動脈，少數(shù)來自肺動脈及其他側(cè)枝血管），因而癌細胞增殖活躍；其次，鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；第三，腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；另外一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。棘狀突起也是分葉征的一部分，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象。,,,,,,,,,附：毛刺征：,在平片或CT肺窗上常?？梢钥吹阶苑蝺?nèi)腫塊或結(jié)節(jié)邊緣向

17、肺周圍實質(zhì)伸展的、不與胸膜相連的放射狀無分支短線狀影。小于5mm的毛刺稱為短毛刺，大于或等于5mm的稱為長毛刺。肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣有很多種情況，鋸齒、尖角、三角形、分葉等，其中前三種情況稱作棘突征，這些情況都和現(xiàn)在的毛刺征有些不同；邊緣線條影如果和胸膜相連則稱作胸膜凹陷征；如果邊緣線條有分支，則為血管影。毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤，或者促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶。良性結(jié)節(jié)如炎性假瘤和結(jié)核球，邊緣

18、也可見毛刺，不過常常是長毛刺。,,,12、橫S征（反S征）：,當(dāng)腫瘤發(fā)生于右上葉支氣管時，X線可見右肺門腫塊與右上葉不張相連，構(gòu)成形似S橫著寫的征象，為右上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)。因為右肺上葉位于斜裂前方，下方以水平裂為界，側(cè)方位胸壁，內(nèi)測是縱隔。當(dāng)右肺上葉容積縮小，根據(jù)容積縮小的程度出現(xiàn)的解剖改變包括胸膜裂移位、結(jié)構(gòu)變化及肺密度增加。在右肺上葉不張時水平裂和斜裂向縱隔方向向上、內(nèi)移動，右肺中、下葉代償性膨脹，后前位胸部X線片上可見水平

19、裂向下凹，形成代表肺葉不張三角形密度影，尖端指向肺門，外緣以胸壁為寬基，嚴(yán)重的右上肺不張可以與縱隔平行，和縱隔寬相似，或向上壓縮如尖帽。此時，如果有一個較大的肺門腫塊出現(xiàn)，與凹面向下的水平裂結(jié)合，在后前位胸部平片上就形成橫S征。其實，不只是在右肺上葉，只要腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上葉支氣管導(dǎo)致肺不張，就會由腫塊和不張肺邊緣形成此種征象。其次，橫S征也不是只在X線上看到，在CT上同樣可以見到。,,,,,,,,,,,13、空氣半月征（海蚌含珠征）：

20、,半月形空氣影將空洞壁與洞內(nèi)腫塊分開。該征象通常被認(rèn)為是曲菌移植到已有的空洞內(nèi)或在血管侵襲性曲菌病中梗死的肺收縮的結(jié)果。但該征象也見于其他情況，包括結(jié)核病、Wegener 肉芽腫、空洞內(nèi)出血和肺癌。真菌感染常常發(fā)生與免疫力低下的患者，尤其如白血病、淋巴瘤、骨髓移植或器官移植患者，非機遇性感染的原發(fā)性肺曲霉菌感染很少見。真菌感染的早期X線表現(xiàn)可能正常，之后出現(xiàn)但發(fā)或多發(fā)邊界不清的周圍性斑片狀影，最后呈大片狀或結(jié)節(jié)、或腫塊抑或粟粒狀，大約