心血管外科新進展與護理

1、心血管外科進展與護理,一、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,1.什么是微創(chuàng)技術(shù)是近30年來高速發(fā)展的新興學科通過盡可能減少對人體局部或全身傷害的外科手段達到同樣甚至更好的外科治療目的,“微創(chuàng)” 特別是“介入”技術(shù)已成為對病人生活質(zhì)量影響最小的治療手段且正在與外科經(jīng)典手術(shù)相互補充相互融合；沖擊著,并在不斷完善和改變外科治療傳統(tǒng)模式,先天性心臟病傳統(tǒng)的治療方法是通過開胸并利用(借助)體外循環(huán)達到矯治心臟病的目的,開胸手術(shù)存在不足：,具有創(chuàng)傷大術(shù)中出血

2、多術(shù)后疼痛重病人恢復(fù)慢易發(fā)生并發(fā)癥,傳統(tǒng)手術(shù),微創(chuàng)心臟外科,微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點：更小的創(chuàng)傷、出血少術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥減少ICU停留時間短、住院日短病人康復(fù)快、更少的醫(yī)藥開支同時也符合美容的要求和特點,主要微創(chuàng)心臟手術(shù),經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù) －－“一孔心臟手術(shù)”胸腔鏡下心臟手術(shù) －－“三孔心臟手術(shù)”,直接右胸壁打孔閉合房間隔缺損 該術(shù)式為我院國際首創(chuàng) 切口僅為

3、一個2cm“鑰匙孔”大,,“一孔心臟手術(shù)”,1.胸壁打孔非體外循環(huán)房間隔缺損 封堵術(shù)(一孔手術(shù)),右胸前部胸骨旁切一長約2mm的小切口,在食道超聲波掃描圖像引導(dǎo)下，置入推送導(dǎo)管，送入房缺閉合器，在超聲掃描監(jiān)視下反復(fù)推拉閉合器，確認無移位、彩色血流圖顯示無左向右分流，釋放閉合器,優(yōu)點：無需體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)并發(fā)癥在手術(shù)室內(nèi)進行沒有X線輻射的損害，安全性更高適應(yīng)證相對寬與介入相比，無心包填塞及醫(yī)源性損傷,2.電視胸腔鏡輔助

4、下的心內(nèi)手術(shù)(三孔手術(shù)),現(xiàn)代心臟外科代表性微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)利用胸腔鏡三維成像技術(shù)，采用胸壁小切口，結(jié)合閉合式體外循環(huán)技術(shù)或心內(nèi)停跳或不停跳下行心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修補和置換術(shù),切口縮小到更小-“鑰匙孔心臟手術(shù)”,,心臟粘液瘤小切口手術(shù),術(shù)后借助小切口放置引流管,3.小切口心內(nèi)直視手術(shù),不采用常規(guī)正中胸骨切口，而改用側(cè)胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈開的小切口，通常切口長5～10cm,常規(guī)切口 小切口,主要優(yōu)點：沒有破壞美

5、容，尤其是女性病人術(shù)后無因切口產(chǎn)生心理壓力出血少，體重在15kg以上無需輸血，減少費用及并發(fā)癥縮短手術(shù)時間開關(guān)胸（1～1.5h）,康復(fù)快，術(shù)后第2天可下地，護理工作量減少胸部完整性得到保護，疼痛減輕，上下肢活動不受限，上下床活動自如，術(shù)后不會發(fā)生雞胸,難點：病人適應(yīng)征選擇嚴格切口小顯露差，醫(yī)生的技術(shù)水平要求高有應(yīng)急處理意外的能力,4.應(yīng)用Amplatzer封堵器治療房、室間隔缺損,也稱介入治療，是目前比較成熟的介入治療技術(shù)之

6、一治療方法： 穿刺股靜脈，行心導(dǎo)管檢查，在超聲引導(dǎo)下測量房、室間隔缺損大小，選擇適合的封堵器，完成封堵術(shù),房間隔缺損封堵器,動脈導(dǎo)管未閉封堵器,室間隔缺損封堵器,動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù),房間隔缺損封堵術(shù),室間隔缺損封堵術(shù),,主-肺動脈間隔缺損示意圖,有嚴格的適應(yīng)征主要的并發(fā)征 ---封堵器脫落，發(fā)生率低于1% （一旦發(fā)生，急診手術(shù)，取出封堵器） ---溶血，封堵器大小不合（殘余分流）,5.動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(Ⅱ型),傳統(tǒng)

7、治療主動脈夾層動脈瘤方法是開胸行擴張段胸主動脈切除人工血管置換術(shù)其手術(shù)創(chuàng)作傷大、失血多，易發(fā)生心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能衰竭、術(shù)中應(yīng)脊椎缺血造成截癱等并發(fā)癥,切口大 損傷重 滲血多 時間長 并發(fā)癥 26% 死亡率 59%,“雜交”(Hybrid)手術(shù),主動脈根部夾層動脈瘤—換,人工血管置換,主動脈瓣置換,冠狀動脈移植,胸腹部夾層動脈瘤--堵,損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、成功率高,,破口位于弓部累及頭臂血管,,常規(guī)手

8、術(shù)治療難度大,,主動脈弓部夾層動脈瘤,,,深低溫停循環(huán)（昏迷、截癱）手術(shù)時間長死亡率很高,常規(guī)弓部動脈瘤 換,頸部血管架橋,微創(chuàng)式“雜交”手術(shù),,,,介入腔內(nèi)隔絕,微創(chuàng)式“雜交”手術(shù)治療復(fù)雜動脈瘤,常規(guī)手術(shù)切口,頸部切口,手術(shù)方法：,在DSA室進行，患者局部麻醉 1.先行主動脈造影確定夾層真假腔 2.導(dǎo)絲經(jīng)股動脈導(dǎo)入降主動脈，退出外鞘管 記憶合金支架自動張開，使主動脈血流全 部經(jīng)移植物流入夾層真腔，內(nèi)膜

9、破口和假 腔被完全封閉,動脈瘤綜合外科,介入腔內(nèi)支架,外科手術(shù),改良象鼻手術(shù),雜交手術(shù),,,,,堵 隔,換,堵 隔 換,換+術(shù)中支架,,介入治療穿刺點,微創(chuàng)護理要點,1.術(shù)前護理按常規(guī)心導(dǎo)管檢查準備 心理護理動脈瘤患者絕對臥床，控制血壓,防止瘤體破裂嬰幼兒，術(shù)前3小時禁奶，成人禁食4小時 介入治療患者前三天，口服巴米爾等抗血小板類藥物，腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)控制性降血壓,2.術(shù)中護理 心電監(jiān)測 因ASD封堵術(shù)需要食管超

10、聲監(jiān)測，故應(yīng)注意呼吸道管理，防止誤吸對夾動脈瘤患者行腔內(nèi)隔絕術(shù)時應(yīng)做好急診開胸準備,3.術(shù)后護理小兒全麻末清醒時防止誤吸胸腔鏡患者全麻未醒前應(yīng)用呼吸機輔助呼吸 心電監(jiān)護：主要是個別患者可以發(fā)生心律慢在循環(huán)穩(wěn)定情況下鼓勵患者早期活動，教會一套坐起、下床的簡單活動操介入治療患者觀察下肢循環(huán)情況，局部加壓6小時，臥床12～24小時,應(yīng)用封堵器患者，術(shù)后注意觀察尿量，有無血紅蛋白胸內(nèi)隔絕術(shù)后，觀察血壓，多飲水，確保早期將造影劑排出

11、體外 應(yīng)用抗菌素3天，口服阿斯匹林100～300mg 1次/日1周出院，3個月復(fù)查,出院指導(dǎo)患者術(shù)后3個月避免劇烈運動預(yù)防感冒，6個月以內(nèi)防止誘發(fā)心內(nèi)膜炎發(fā)生用藥指導(dǎo)，巴米爾口服方法0.5mg/kg/d 3個月,必要抗菌素應(yīng)用1、3、6個月定期門診復(fù)查、B超、X線,二、嬰幼兒術(shù)后監(jiān)護,1.特點 手術(shù)年齡逐漸減小，病例逐步趨向日齡化 體重小，重2.5kg 手術(shù)技術(shù)明顯提高，死亡率下降 術(shù)后處理和監(jiān)護水平提高，訓練了一批

12、素 質(zhì)較高的監(jiān)護隊伍,2.嬰幼兒不是成人的縮小，由于各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，術(shù)后極易產(chǎn)生嚴重的心、腦、肺、腎等臟器并發(fā)癥，死亡率較高 術(shù)后嚴密的監(jiān)護水平對治療起到十分重要作用,活產(chǎn)新生兒發(fā)生率 0.7～0.8%,,先心病的發(fā)生率,心臟病？！,嬰幼兒期生存困難 30～50%,生后數(shù)月內(nèi)死亡率 90%,年齡小體重輕,嬰幼兒特點,組織結(jié)構(gòu)脆弱,營養(yǎng)差喂養(yǎng)難,眾器官功能弱,,病情急,先心病特點,變化快,死亡多,癥狀重,,憋死我了！,呼

13、吸道感染充血性心衰全身性浮腫,危重狀態(tài),肺動脈高壓危象,呼吸窘迫低氧血癥,危重狀態(tài),營養(yǎng)不良顏面青紫呼吸急促嚴重缺氧,主要表現(xiàn),手術(shù)難點,心臟小操作難,身體弱耐受差,組織結(jié)構(gòu)脆弱,血量小影響大,氣管插管 2.5mm潮氣量約 20 ml,全身麻醉,術(shù)后嚴密監(jiān)護,1.重點是呼吸道（1）氣管插管管理(固定方法、正確位置）（2）吸痰技術(shù)（3）拔管后的觀察（4）肺部并發(fā)癥預(yù)防,及時清除呼吸道的分泌物，每次吸痰前后純氧吸入3m

14、in，保證給氧不間斷，給入的氧氣必須經(jīng)過充分的濕化和相對的溫度,適時拔管：拔除氣管插管是僅次于手術(shù)的一個危險因素，要慎重處理拔管前一定要做好再次插管的準備工作拔管后床邊專人守護至少30min，嚴密觀察患兒的呼吸和循環(huán)狀況，防止喉頭水腫,2.應(yīng)用呼吸機呼吸機參數(shù)的設(shè)置與成人不同： VT：10～15ml/kg FiO2 60～100% 吸氣時間0.75～0.85秒 最大吸氣壓15～20cmH2O P

15、EEP 3～5cmH2OPEEP的應(yīng)用,為防止缺氧，術(shù)后回ICU常規(guī)給以純氧3～5min，然后根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機的參數(shù),3.循環(huán)系統(tǒng)嚴密監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、心排指數(shù)每小時觀察記錄各項指標，維持BP、HR、CVP、尿量在正常范圍內(nèi)，為治療提供依據(jù),4.營養(yǎng)的補充嚴格控制入量，靜脈補液由微泵輸入，術(shù)日輸液量控制在每日水分必需量的1/3，以后根據(jù)血氣、電解質(zhì)的結(jié)果調(diào)整補液量，每日制定限時、限量輸液卡掛在患兒

16、的床頭拔管6h后根據(jù)病情盡可能給予母乳喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)注意血糖的監(jiān)測尿量的觀察,5.著重于保暖和皮膚護理 體溫監(jiān)測的重要性,嬰幼兒體溫受手術(shù)和環(huán)境的影響，因此，嬰幼兒心臟術(shù)后3天內(nèi)要持續(xù)監(jiān)測體溫，護士在進行各種治療和處置時既要避免使患兒肢體裸露時間過長，造成體溫降低而致病情惡化，又要注意體溫升高引起機體代謝亢進，增加耗氧，而加重心臟負擔,皮膚護理: 皮膚粘膜是機體的第一道防線，護理時必須保證皮膚粘膜不受損壞，常規(guī)每日以溫水

17、清洗全身皮膚，尤其是耳后、頸部、腋窩、會陰、及臂部，經(jīng)常更換電極片位置觀察有無破損，壓痕、出血點、皮疹等；,三、重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)的應(yīng)用,信息系統(tǒng)通過自動采集和歸檔監(jiān)護設(shè)備網(wǎng)絡(luò)上的各種信息，實現(xiàn)了重癥監(jiān)護過程的規(guī)范化和數(shù)字化管理使醫(yī)療與重癥監(jiān)護信息充分共享，減少了ICU護士記錄和醫(yī)療護理文書的手工操作，提高了工作效率和護理質(zhì)量,1.方法,與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、各個其他臨床信息（CIS）進行無縫連接實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、監(jiān)護記錄、麻醉、

18、手術(shù)、放射、檢驗、藥房、血庫等各類信息達到錄入共享,2.應(yīng)用,一覽表：該功能是查閱本病區(qū)內(nèi)床位信息，病人的基本信息和診斷說明及責任醫(yī)生、護士等監(jiān)護儀設(shè)置: 對新入ICU患者通過設(shè)置對應(yīng)床位的監(jiān)護儀，開始數(shù)據(jù)采集,設(shè)置病床對應(yīng)的監(jiān)護儀數(shù)據(jù)采集,醫(yī)囑處理 執(zhí)行者輸入口令及密碼后，就可以在對應(yīng)的班次時間內(nèi)提取到本班次要執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容，并對其醫(yī)囑屬性加以分類、保存 護士進入單病人醫(yī)囑界面，正確記錄每小時輸入液體的毫升數(shù)和微克數(shù)，每小時點擊

19、完成即可，每時進入病人體內(nèi)的液體量會自動保存、累積并記錄到特別護理記錄單上 醫(yī)囑的自動確認極大的減少護士用于抄錄醫(yī)囑的時間，而且避免反復(fù)轉(zhuǎn)抄帶來的失誤,手工提取醫(yī)囑后應(yīng)對醫(yī)囑屬性進行分類，然后保存,醫(yī)囑處理：（操作方法：選中床頭卡—右鍵---醫(yī)囑入量）醫(yī)囑處理界面包含：未執(zhí)行、執(zhí)行、完成、交班、停止、作廢狀態(tài)的醫(yī)囑。未執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑,提取本班次要執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容，,執(zhí)行狀態(tài)的醫(yī)囑,,完成狀態(tài)的醫(yī)囑（包括特殊用藥的處理，每小時記錄完成

20、量）,,3.患者管理 生命體征：系統(tǒng)可以自動提取患者各時間點的生命體征數(shù)據(jù)。窗口自動顯示患者的生命體征值，包括：呼吸、血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度（SpO2）等護理記錄：記錄患者某一時刻的病情、治療、護理措施等護理內(nèi)容及護理中需注意的事項。記錄中不僅支持漢字直接錄入方式，也支持模板調(diào)用錄入方式，做到監(jiān)護全程跟蹤,護理提示：該界面顯示本病區(qū)所有病人對應(yīng)時間點的“護理信息”，便于護士長檢查日常的護理工作錄入體征修正：由于人為因素引起采

21、集數(shù)據(jù)的不準確，護士可以手工自動修正采集的生命體征數(shù)值,生命體征,,護理病情措施,,記錄時間點,通過F9調(diào)用或直接錄入的體征值,通過F9調(diào)用模板或直接錄入護理內(nèi)容及護理提示,查詢記錄時間點的護理記錄,儀器自動采集的數(shù)據(jù),錄入信息需要更改時的界面,4.信息資源共享 實現(xiàn)醫(yī)院各部門與患者各種信息系統(tǒng)的無縫連接，醫(yī)生不用頻繁出入ICU，就可以在任何一臺計算機終端上查看危重病人的數(shù)據(jù)資料增加了醫(yī)護人員對患者各種實時信息的了解，減少了工作負

22、荷和感染率,當前病人床頭卡信息,該病人最新七個生命體征數(shù)據(jù),當前病人自動采集的生命體征變化曲線圖(七個時間點),5.提供醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，開展科研教學 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)設(shè)置了急性生理和慢性健康評估（APACHE Ⅱ ）、多臟器功能失常綜合癥（MODS)、序貫性器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）、創(chuàng)傷和損傷嚴重度評分（TISS）等評分系統(tǒng)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及參數(shù)進行自動統(tǒng)計評分系統(tǒng)還設(shè)置了病案查詢、典型病例分析、補液平衡計算等功能，此

23、系統(tǒng)能全面的、系統(tǒng)的進行資料記錄、保存及分析，可作為科研資料來源，有助于改善、跟進、探索醫(yī)療護理，教學、科研、審核醫(yī)療護理效果,生成的特護單,,,重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)是一個計算機化的患者資料整理記錄工具，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的時效性、準確性、完整性全面、準確的記錄患者信息，方便監(jiān)測病情進展，為醫(yī)療護理決策提供依據(jù)規(guī)范了工作流程，提升了管理層次，通過信息資源共享信息自動保存到重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)形成特別護理記錄單，省去手工勞動,節(jié)省大量時間看護

24、病人,保證病人安全，提升了患者的滿意度,四、無針輸液接頭在ICU中的應(yīng)用,1.什么是無針接頭是指除用套管針經(jīng)皮對下血管進行一次穿刺外，配藥、注藥、輸液、輸血、抽血等一系統(tǒng)臨床操作都不再需要使用頭皮針、其連接輸液通道采用無針輸液接頭，使輸液器、注射器，直接同靜脈留置套管針或靜脈系列導(dǎo)管進行連接,2.主要優(yōu)點在靜脈輸液中可以減少反復(fù)穿刺頻率，針刺傷下降避免針頭反復(fù)穿刺肝素帽膠塞引起微粒進入血管造成熱源反應(yīng)在急救快速補液和特殊貴重藥使

25、用時作用尤為突出,3.使用方法深靜脈插管的遠端接LC 2000型無針輸液接頭，輸液器同無針輸液接頭的陰性端采用插接方式，連接后插入到底并下旋90度后較緊密，每日推藥蔌靜脈多路輸液時，只需用酒精消毒后連接使用,4.在ICU中應(yīng)用的優(yōu)點(1)獨特的設(shè)計減少了患者感染的機會，降低了留置針的并發(fā)癥,(2)減少輸液管阻塞、脫落及反復(fù)穿刺，確保重危病人治療及時有效 應(yīng)用CV-100型，在配液中減少反復(fù)使用針頭配液瓶抽液配藥的麻煩，從而減少感

26、染的發(fā)生率，尤其在嬰幼兒配液過程中尤為方便,(3)避免醫(yī)務(wù)人員因接觸產(chǎn)生任何危險減少了頭皮針對肝素帽的穿刺頻率，避免了針刺傷及血液傳染疾病的發(fā)生減少了污染針頭回收過程中的處理及污染機會和扎傷的機會,(4)減輕了護理工作、提高了工作效率每日輸液連接輸液器即可，減少了護士的工作量，輸液完畢無須肝素封管減少封管不當造成的再次穿刺，節(jié)約了成本保護凝血機制差和瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療,(5)液體流速快速通暢最大流量相當于16號粗針，35