膽囊癌護(hù)理查房

1、護(hù) 理 查 房,外一科趙曙光,護(hù)理查房,,概述,隨著環(huán)境污染、食品安全等問題的出現(xiàn)，現(xiàn)在社會的癌癥發(fā)病率在逐年提高，且正在趨于年輕化。膽囊癌是一種非常嚴(yán)重的消化道疾病，隨著病情發(fā)展會給患者帶來很多不適癥狀，膽汁是輔助人體消化的重要物質(zhì)，而膽囊癌會降低膽汁質(zhì)量，消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙l(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，嚴(yán)重到威脅患者的生命安全。,概述,什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤

2、。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國西北地區(qū)發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)現(xiàn)、對化療藥物不敏感等特點因而術(shù)前確診為膽囊癌的患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。,概述——病因,,,膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素,,,,,單擊添加,膽囊腺瘤、腺肌瘤,,單擊添加,尚不清楚,嗜油膩飲食者,可增加患膽囊炎膽石癥的機(jī)會，故也就增加了患膽囊癌的可能性。,亞硝酸基胺等致痛劑,膽囊息肉,有70%一90%的膽囊癌病人合并有膽囊炎

3、膽石癥，這與膽囊炎膽石癥時造成的粘膜上皮發(fā)生反復(fù)損傷、修復(fù)、異型化，最后導(dǎo)致癌變有關(guān)。另外，膽石癥時有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌的病因。,概述——組織學(xué)分類及好發(fā)部位,腺癌,鱗癌,混合癌,未分化癌,,膽囊體和底部,概述——病理分期,1976年Nevin將膽囊癌分為五期,,,,,,,,,Ⅲ期,Ⅱ期,Ⅳ期,Ⅴ期,,,Ⅰ期,黏膜內(nèi)原位癌,侵犯膽囊壁全層,,侵犯黏膜和肌層,侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其他內(nèi)臟

4、器官,侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,概述——轉(zhuǎn)移,膽囊癌惡性程度甚高，生長快，轉(zhuǎn)移早且廣泛，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動脈、肝動脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見，主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。,概述,膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)熱：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。黃疸：由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病

5、人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。,概述,膽囊癌晚期有什么樣的癥狀？肝腫大 癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管 時，肝臟會出現(xiàn)腫大。脾腫大 膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時有門脈高壓時可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮

6、膚、鞏膜黃染 這是膽囊癌最突出的體征，鞏膜黃染一般出現(xiàn)在病變早期，但隨著膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況的加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提示膽管阻塞情況嚴(yán)重。,概述,膽囊腫大 對判斷腫瘤部位有幫助，一般上段膽管癌膽囊腫大不明顯，中段膽囊癌在體檢時可捫及腫大膽囊，而下段膽管癌則可捫及較顯著的膽囊。右上腹包塊 右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十

7、二指腸梗阻的包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀，表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。,概述,右上腹疼痛：大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀：絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于

8、膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。,概述——輔助檢查,實驗室檢查,CEA、CA-199、CA-125（無特異性）,B超、CT檢查可見膽囊壁呈不同程度增厚或膽囊內(nèi)新生物，也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大的淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤的血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢，可幫助明確診斷。,,概述——處理原則（手術(shù)和非手術(shù)）,手術(shù)是主要治療方法，根據(jù)病情及病理采取不同手術(shù)方式1.單純膽囊切除術(shù)

9、2.膽囊癌根治性切除術(shù)3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)4.姑息性手術(shù),,,適用于NevinⅠ期的病變,,適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的病變切除范圍包括膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃,,適用于NevinⅢ、Ⅳ期的病人。除根治性切除外擴(kuò)大切除的范圍，包括右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動脈和門靜脈 重建術(shù)。,,主要達(dá)到緩解黃疸、瘙癢等癥狀的目的，用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包括肝總管空腸吻合術(shù)、PTC

10、D術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等。,病史——24床 蘭恒方 男 73歲 農(nóng)民,患者于2012.12.31入院，T36.5℃ 、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2011年2月開始無明確誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，行內(nèi)科治療，具體治療不詳，癥狀有所緩解2012年11月疼痛再次發(fā)作，疼痛部位及性質(zhì)同上次，行腹部CT檢查提示：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結(jié)石 2.慢性膽囊炎、膽

11、囊結(jié)石，現(xiàn)患者為繼續(xù)治療就診于我科，擬以“1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石、膽囊炎3.右腎小結(jié)石4、高血壓病”收住我科。,病史——24床 蘭恒方 男 73歲 農(nóng)民,既往史：否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg,未行系統(tǒng)藥物治療，否認(rèn)其它手術(shù)史、重大外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，無煙酒嗜好?；橛罚?0歲結(jié)婚，育有1男2女。家族史：否

12、認(rèn)家族性遺傳性病史及腫瘤病史。,病史——護(hù)理體檢,神清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無干濕羅音及哮鳴音；HR：84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無明顯壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區(qū)叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。,病史——

13、圍手術(shù)期護(hù)理,患者入院后完善相關(guān)檢查，予術(shù)前宣教，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。于2013.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結(jié)腸+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，手術(shù)結(jié)束，安返病房，全麻已醒 ，予吸氧3L/分，床邊心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，spo2 99 %,外觀術(shù)區(qū)無異常，妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防導(dǎo)管滑脫。遵醫(yī)囑予止血、抗炎、補(bǔ)液對癥治療。,病史——圍手術(shù)期護(hù)理,患者于1.5查電解

14、質(zhì)血鈣1.96mmoL/L,復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白100g/L;紅細(xì)胞3.41×109 /L,遵醫(yī)囑予補(bǔ)鈣，紅細(xì)胞2u；血漿8u輸注?；颊哂?.6復(fù)查血常規(guī)白蛋白109×109 /L，遵醫(yī)囑白蛋白10g輸注。患者于1.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示：①竇性心動過速;②頻發(fā)室早;③左前分支阻滯，遵醫(yī)囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90

15、-100次/分。,病史——圍手術(shù)期護(hù)理,現(xiàn)患者術(shù)后第六天，一級護(hù)理，禁食水，測BP P Rq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、T管、右肝下引流管二根，氧氣3L/分持續(xù)吸入中。外觀神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，臥床休息，自動體位，皮膚完好無破損，四肢無水腫，口腔及泌尿系無感染?；颊呖忍道щy，予霧化吸入Bid，協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，無肺部

16、并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，患者已排氣，腹不脹。協(xié)助生活護(hù)理，促進(jìn)舒適程度，患者睡眠一般，情緒較穩(wěn)定，積極做好術(shù)后宣教，促進(jìn)康復(fù)。遵醫(yī)囑予抗炎，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持對癥治療。,24床 蘭恒方 男 73歲 農(nóng)民,,護(hù)理診斷,P1焦慮：擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多,Ⅰ1加強(qiáng)與病人溝通，評估焦慮的程度Ⅰ2解釋手術(shù)治療必要性及意義，以取得病人理解和合作Ⅰ3鼓勵家屬及親友病人以關(guān)心和支持Ⅰ4盡量為病人節(jié)省費(fèi)用Ⅰ5指導(dǎo)

17、病人正確減輕焦慮的方法Ⅰ6觀察病人情緒反應(yīng)，及時給予指導(dǎo)和幫助01對疾病及手術(shù)的焦慮和恐懼減輕，主動配合治療和護(hù)理,P2疼痛:與腫瘤浸潤壓迫有關(guān)；與oddi括約肌痙攣有關(guān),Ⅰ1協(xié)助患者采取舒適體位，臥床休息,術(shù)后48小時若病情允許，可取半臥位，以降低切口張力。Ⅰ2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。Ⅰ3對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予利 膽解痙消炎或止痛藥物應(yīng)用。02患者疼痛減輕,P3體溫過高：術(shù)后感染,Ⅰ1

18、根據(jù)患者病情，密切觀察生命體征，注意體溫變化血白細(xì)胞變化，患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低熱，測體溫每四小時一次，必要時增加測量次數(shù) Ⅰ2發(fā)現(xiàn)患者體溫過高，及時匯報值班醫(yī)生，采取物 理降溫或藥物降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染，恢復(fù) 病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高，出汗較多且禁食患者，遵醫(yī)囑及時補(bǔ) 充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃,P4營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗有關(guān),Ⅰ1術(shù)前宜采用低脂、低膽固醇、高

19、維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡的食物種類，安排舒適的環(huán)境，少量多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持、輸血等，以糾正低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。Ⅰ4術(shù)后禁食、胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)，直至正常飲食。Ⅰ5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營養(yǎng)支持，術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。O4病人術(shù)前能主動進(jìn)食營養(yǎng)均衡的食物;術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥,P5清理呼吸道無效:與術(shù)后臥床；痰液粘稠有關(guān),Ⅰ1及時清除呼吸道分泌物

20、，痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助扣背，利于痰液排出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。Ⅰ3密切注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢，無墜積性肺炎發(fā)生。,P6活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷;與禁飲食有關(guān),Ⅰ1術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者按時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。Ⅰ2術(shù)后第一天鼓勵病人早期床上活動，預(yù)防深靜脈血栓的形成。Ⅰ3術(shù)后鼓勵有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術(shù)三天后鼓勵早期下床活動，促進(jìn)腸功能

21、恢復(fù)。Ⅰ5遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，胃管拔除后予營養(yǎng)流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食應(yīng)用。O6病人術(shù)后三天內(nèi)能床上活動，自主體位；術(shù)后無墜積性肺炎發(fā)生。,P7自理缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān);與體質(zhì)虛弱有關(guān)；與帶有多條管道有關(guān),Ⅰ1根據(jù)護(hù)理級別做好基礎(chǔ)護(hù)理，增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下，鼓勵自我護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。Ⅰ3妥善固定各引流管，做好引流管護(hù)理的宣教，鼓勵病人帶管下床活動。Ⅰ4 增加營養(yǎng)，改善體質(zhì)。O7患者無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生,P8引流異常危

22、險:與引流管堵塞、折疊有關(guān),Ⅰ1妥善固定，每根引流管分別做好標(biāo)記。Ⅰ2嚴(yán)格無菌操作、定時擠壓引流管并妥善固定，防止引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞 。Ⅰ3密切觀察引流的量、色、性狀變化及切口敷料外觀有無滲出，觀察引流液是否呈血性、消化液，判斷有無出血、吻合口瘺的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生換藥 如發(fā)現(xiàn)引流量多且色鮮紅，立即報告醫(yī)生。Ⅰ4在無菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無脫出；病人引流管周圍無感染,P9潛在的病

23、發(fā)癥：膽瘺,Ⅰ1密切觀察病情變化，術(shù)后病人若出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流管流出膽汁樣液體，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并處理。Ⅰ2做好引流管的護(hù)理，妥善固定，防止扭曲、受壓、滑脫。Ⅰ3保持引流通暢，定時擠壓引流管。Ⅰ4定時觀察引流液的量、性狀、顏色并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理O9患者無并發(fā)癥發(fā)生,P10潛在的病發(fā)癥：感染,Ⅰ1保持病室環(huán)境清潔，按時開窗通風(fēng)限制陪護(hù)，每日定時消毒。Ⅰ2患者病情允許采取半臥位或斜坡位，利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引

24、流管知識的宣教，防止脫出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素，預(yù)防多重耐藥菌感染。Ⅰ5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6密切觀察病情變化，按時測量體溫，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并處理，查明原因。O10患者感染癥狀及時被發(fā)現(xiàn)并處理，得以控制。,P11潛在的病發(fā)癥：腸粘連,Ⅰ1術(shù)后早期，鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢。Ⅰ2手術(shù)2-3天后病情許可的情況下，協(xié)助病人下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連。Ⅰ3活動時注意保護(hù)傷

25、口，避免牽拉。O11病人無并發(fā)癥發(fā)生；病人并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并處理，并發(fā)癥得以控制。,P12知識缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識,Ⅰ1熱情接待病人，做好健康宣教及飲食指導(dǎo)。Ⅰ2告知疾病治療的相關(guān)知識及注意事項，緩解緊張情緒。Ⅰ3積極做好術(shù)前宣教，指導(dǎo)有效咳痰及練習(xí)床上大小便。Ⅰ4術(shù)后做好藥物指導(dǎo)，告知用藥的目的及不良反應(yīng)。Ⅰ5做好術(shù)后宣教，指導(dǎo)飲食、活動、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。Ⅰ6做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)定期化療及復(fù)查。O12病人及家屬了解疾病相關(guān)

26、知識,健康教育,適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動，膽囊癌患者忌長時間坐臥、活動過少，以利肌體功能的恢復(fù)。這是膽囊癌的護(hù)理的重要方面。膽囊癌患者在術(shù)后兩三個月內(nèi)，可以進(jìn)行像散步這樣的活動，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。,健康教育,需注意恢復(fù)正常飲食，宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，膽囊癌的護(hù)理更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。,膽囊癌的飲食護(hù)理原則,膽囊癌病人應(yīng)多吃易消化和吸收，且含蛋白質(zhì)豐

27、富的食物。不但能增強(qiáng)病人身體的抗癌能力，還能調(diào)整病人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的作用。如：牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。膽囊癌病人應(yīng)多吃有抗癌作用的食物。如：甲魚、菌類、大蒜、芥菜等。膽囊癌病人應(yīng)進(jìn)食適量的糖類食物，是為了補(bǔ)充人體足夠的熱量。必要時，還可通過靜脈注射葡萄糖的方法來糾正低血糖。如：蜂蜜、馬鈴薯等。膽囊癌病人應(yīng)多吃含維生素豐富的食物。維生素A和C能阻止細(xì)胞惡變和防止擴(kuò)散；維生素B能增強(qiáng)病人食欲；維生素E能促進(jìn)正常細(xì)胞分裂，延緩細(xì)胞衰