食道癌護(hù)理查房剖析

1、食道癌護(hù)理查房,心胸外科,食道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不

2、分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。,食 管,,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死

3、亡的第四位。,病因,食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。,,（1）飲食因素： ①亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。 ③暴飲暴食。 ④常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變

4、，最后導(dǎo)致癌變。 ⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。吸煙者患食管癌的相對(duì)危險(xiǎn)性比不吸煙者大1.3～11.1倍。有咀嚼煙草和嗅鼻煙習(xí)慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2.3倍。,,（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。尤其是維生素

5、及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。 （5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。 （6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.3～2.7：1. （7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率增加，50～69歲為發(fā)病高峰。,癥狀—早期癥狀,

6、中晚期癥狀,進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。,食道癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式,食管壁內(nèi)擴(kuò)散　食道癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。直接浸潤(rùn)?quán)徑?/p>

7、器官　食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。淋巴轉(zhuǎn)移　比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給膈、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。血行轉(zhuǎn)移　多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,診 斷,x線鋇餐

8、造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。,治 療,（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。

9、； 2.中藥治療; 3.生物基因治療,病 例 介 紹,床號(hào)：20床姓名：毛拉肉孜·托乎提性別：男年齡：58歲職業(yè)：教師：主訴：進(jìn)食哽噎感伴消瘦三月診斷：食道癌,,四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施,病史,病史：患者訴三月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，無(wú)心慌，氣短胸悶等不適，期初是

10、進(jìn)食較硬及固體食物時(shí)有吞咽梗阻感，流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食無(wú)不適癥狀，無(wú)明顯胸前區(qū)疼痛，，初期未引起重視，吞咽梗阻感癥狀進(jìn)行性加重，近7天自覺上述癥狀加重進(jìn)食半流飲食也出現(xiàn)哽噎感，粗硬食物無(wú)法咽下僅能吃稀飯，面條，進(jìn)食時(shí)感胸骨后疼痛不適，無(wú)進(jìn)食后嘔吐，無(wú)嘔血及黑便，近三月體重約減少10公斤，以食管癌診斷收住我科，入科后醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，半流飲食，治療給予抑酸，補(bǔ)液等完善相關(guān)檢查，診斷明確與8月18日擇期在全麻下行食管癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)+

11、胸膜粘連分解術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后裝ICU監(jiān)護(hù)治療，與8月19日轉(zhuǎn)入我科，病人術(shù)后第6天，住院14天，神志清，精神差，持續(xù)吸氧2-4升/分胃腸減壓管固定在位通暢引出白色液體，胸腔閉式引流管固定在位通暢引出淡血性液，腹腔引流管8月21日給予拔出，空腸造瘺管固定在位，尿管已拔出，主訴：切口處疼痛可忍，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)在扶持下已能下床活動(dòng)5-10分鐘，活動(dòng)后仍感乏力，頭暈，自理能力差，夜間入眠差。,,既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)

12、藥物、食物過(guò)敏史；個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒；家族史：否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。,五 方 面,飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少睡眠：睡眠可，每天約8小時(shí)二便：正常自理能力：正常健康意識(shí)：一般,六心理社會(huì),精神狀態(tài)：一般心理狀態(tài)：焦慮社交能力：希望與人交往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：良好     家庭關(guān)系：和睦,入院查體,T：36.5℃

13、 P：80次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg ?？茩z查：神志清，精神差，胸廓無(wú)畸形，未見局部隆起或凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，未見反常呼吸，胸廓無(wú)壓痛，未觸及捻發(fā)感，腹部平坦，無(wú)包塊兒。,輔助檢查,胃鏡檢查：食管上中段腫物待查，胃底，胃竇粘膜炎伴糜爛。心電圖：竇性心律，正常心電圖·,護(hù)理問(wèn)題,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,術(shù)前護(hù)理診斷,P1 知識(shí)缺乏 與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。 P2 焦慮 與獲知癌癥、

14、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。,P1 知識(shí)缺乏 與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān),目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí)I1:1、應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、注意口腔衛(wèi)生；3、呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,,4、完善術(shù)前檢查

15、：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。5、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。1: 患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān),目標(biāo)：患者焦慮減輕I2：1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；2、介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；3、用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介

16、紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；,,4、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 O2 ：患者焦慮癥狀減輕,術(shù)后護(hù)理診斷,P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn) 與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8 體溫升

17、高 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān)；P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān),目標(biāo):患者不發(fā)生窒息I3:1、術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。2、及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。4、術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。5、觀察有無(wú)紫紺的情況。,,效果評(píng)價(jià):口腔分泌物能及時(shí)清除，患者未發(fā)

18、生窒息,P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)I4：1、術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；2、1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；3、及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；,P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān),目標(biāo)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物I5：1、麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；3、術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，

19、結(jié)束后鼓勵(lì) 患者咳嗽咳痰；4、保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；5、協(xié)助患者拍背咳痰。效果評(píng)價(jià)：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物,P6 有引流不暢的危險(xiǎn) 與管道脫出、堵塞有關(guān),目標(biāo)：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象I6：1、保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；2、引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；3、外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；4、管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入

20、胸腔引起氣胸；5、翻身時(shí)必須妥善固定引流管。,,O6:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象,P7 有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7：1、術(shù)后給予軟枕。2、術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；3、每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；4、保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。O7：患者未出現(xiàn)壓瘡,P8 有感染的危害 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),目標(biāo)：患者經(jīng)處理后，2~3天體溫正常I8：1、檢測(cè)體溫的

21、變化。2、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素靜點(diǎn)。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，實(shí)施手衛(wèi)生，避免交叉感染。 效果評(píng)價(jià)：患者體溫正常,P9 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān),目標(biāo):患者營(yíng)養(yǎng)得到改善1、指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高蛋白，高維生素，高熱量的流質(zhì)食物，保證營(yíng)養(yǎng)供給。2、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科干預(yù)，根據(jù)病人情況營(yíng)養(yǎng)液管飼。3、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳。效果評(píng)價(jià)：患者體重減輕3kg.,P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),目標(biāo)：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I1

22、0：1、術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；2、遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,,7、進(jìn)一步治療 術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查a、無(wú)癥狀者 建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。b、有癥狀者 應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢