食管癌護(hù)理查房22

1、護(hù)理查房 食管癌,胸外科：王紅霞,患者基本資料,姓名：徐家田性別：男年齡：62歲職業(yè)：退休人員入院時(shí)間：2013年5月11日,,,主訴：4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后吞咽不適，有哽咽感，尤感進(jìn)硬質(zhì)食物，米飯不適感較重，伴胸骨后燒灼樣痛，進(jìn)食軟流質(zhì)食物無上述不適，偶有反酸，噯氣，惡心等不適。病后食欲較差，體重明顯減輕約10公斤。,食管癌早中期表現(xiàn),,入院前,患者于2013年5月來我院，行胃鏡檢查，病檢結(jié)果“食管鱗癌II級”

2、，為進(jìn)一步治療于5月11日入我科治療。入院診斷：食管中分化鱗癌,,體查：生命體征平穩(wěn)，無明顯陽性體征 血常規(guī)：5月13日：白細(xì)胞3.75*10^9/L 5月16日，白細(xì)胞1.98*10^9/L (請血液科醫(yī)生會診，骨髓穿刺：示粒系增生，白細(xì)胞減少,予以升白細(xì)胞藥物治療) 5月21日：白細(xì)胞5.15*10^9/L,輔助檢查,上消化道造影：局限性管

3、壁僵硬，增厚，邊緣欠整齊，充盈缺損，局部食道皺襞紊亂?；脽羝?8幻燈片 9電子胃鏡，活檢示：食管鱗癌II級(確診的主要手段)幻燈片 10,手術(shù)治療,治療食管癌首選方法,,,,入院處理,藥物治療：“艾迪”抗腫瘤，“氨基酸，脂肪乳”營養(yǎng)支持，“慶大霉素”口服消化道準(zhǔn)備。體能鍛煉：囑患者深呼吸，有效咳嗽咳痰指導(dǎo)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉。加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)完善相關(guān)檢查積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擬5月 30

4、日行食管癌根治術(shù)。,,得知做手術(shù)，患者有如下疑問： 我為什么會得這種??？ 一定要做手術(shù)，可以保守治療嗎？ 做完手術(shù)后，我能恢復(fù)正常飲食嗎？,,,,,亞硝胺類化合物,酸菜和霉變食物,不良的飲食習(xí)慣和嗜好,營養(yǎng)和微量元素缺乏,家族傾向性,生物因素（真菌）,,首選方法,,飲食護(hù)理,進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，

5、質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。,,,,飲食護(hù)理,①術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。②禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)③術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500 ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1 500～2 000 ml。,飲食護(hù)理,⑤應(yīng)避免進(jìn)食生、冷，硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑥

6、進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑦食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。,,經(jīng)過充分的術(shù)前積極治療與準(zhǔn)備，患者于2013年5

7、月30日在全麻插管下行食管癌根治術(shù)，于18:15 術(shù)畢安返ICU，麻醉未醒，予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)當(dāng)日夜間心率較快，最高160次/分，BE：-8.8.mmol/L,考慮欠容，予補(bǔ)液，糾酸，鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)。于術(shù)后第一天上午脫機(jī)，自主呼吸良好。,,術(shù)后第二天6月1日06:20,患者自行拔出十二指腸營養(yǎng)管，鼻胃管，拒絕抽血，輸液治療，表現(xiàn)固執(zhí)，偏激，表示要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊呔芙^監(jiān)護(hù)室治療，于積極安撫無效， 遵醫(yī)囑于6月1日12:

8、30轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。,術(shù)后護(hù)理診斷,P1.焦慮：與對癌癥的恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)抑郁心理 抑郁的顯著特征是情緒低落，是一種極為復(fù)雜的情緒障礙。 表現(xiàn)為個(gè)性固執(zhí)，偏激，檢查及治 療不合作,,6月2日 患者呼吸困難，轉(zhuǎn)入ICU后經(jīng)口腔吸痰，面罩給氧，初時(shí)SPO2波動(dòng)在50-70%，后患者咳嗽排痰無力，呼吸短促，費(fèi)力，面罩大流量下低至30%，立即致電麻醉科氣管插管，插管后，給予100%純氧，SPO2波動(dòng)于87%

9、。 患者呼吸淺快，純氧下SPO2下降至60-70%，立即予行氣管切開，夜間安靜，SPO2在91-99%之間?；颊呖忍禑o力，6月6日，行支氣管鏡檢查與灌洗治療，可見黃粘分泌物及白色附著物，考慮肺部感染。,,6月8日（術(shù)后第九天），胃管引流清亮黃綠色液體，量不多，遵醫(yī)囑予5%GNS以20ml/h泵入胃管，無不適,6月9日增加到30ml/h，9日左胸管共引出清亮淡黃色液體900ml，予胸水乳糜試驗(yàn)，胃管內(nèi)注入美蘭試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，暫

10、不考慮瘺口出現(xiàn)6月10日，左胸管引出150ml淡黃色清亮液體，11日予以胃管內(nèi)營養(yǎng)液泵入，逐漸加量，患者無明顯不適，并逐漸減低呼吸機(jī)參數(shù)，間斷脫機(jī)。6月14日，患者在全麻下行空腸造瘺術(shù)，術(shù)畢安返ICU，后予以流質(zhì)泵入，逐漸加量。,,6月18日，患者手術(shù)至今一直未解大便，腹部稍膨，腹部聽診5min未聞及腸鳴音，胃腸功能較差，停用空腸營養(yǎng)，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)。持續(xù)氣管內(nèi)給氧，SPO2波動(dòng)在97-100%之間，患者能自行咳出黃稀痰，予19日復(fù)查

11、CT后轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。,心理護(hù)理,心理護(hù)理的基本方法,1 、建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)患關(guān)系是心理護(hù)理的基礎(chǔ)，也是心理護(hù)理成敗的關(guān)鍵，其 建立在相互尊重、信任和合作的基本上．這種關(guān)系主要是通過護(hù)理人員的言行、神態(tài)去影響病人而建立了良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員就可以更深入細(xì)致地了解病人的各種情況，并通過自己的言語、表情、態(tài)度和行為去影響他們，進(jìn)一步建立起信任感，促使病人產(chǎn)生安全感和增強(qiáng)康復(fù)的信心。,,2 、促進(jìn)病友間良好的交往 病友間

12、良好的交往可以增進(jìn)他們之間的友誼，促使彼此間相互幫助和照顧，這對消除病人的不良情緒是極其有利的。護(hù)理人員一方面應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)這些良好的交往 另外還應(yīng)注意分別安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干擾．,,3 、重視家屬、親友的配合 家屬及親友的言語、舉止和情緒直接影響病人，他們的良好情緒特別能使病人得到安慰和支持．因此要重視家屬和親友也是心理護(hù)理的對象，對他們進(jìn)行宣傳和教育，使他們懂得如何用自己的情緒去影響病人，影響治療，

13、要求他們不論遇到什么情況都需保持沉著冷靜的態(tài)度，和顏悅色地給病人以安慰、鼓勵(lì)和支持，切不可形露于色。,,4 、加強(qiáng)護(hù)理健康教育 介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)師和護(hù)士，介紹病人結(jié)識同類手術(shù)康復(fù)者，使病人通過后者的現(xiàn)身說法體會成功的經(jīng)驗(yàn)。以認(rèn)真細(xì)致的工作態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得病人的信任。,術(shù)后護(hù)理診斷,P2.有引流管脫出的危險(xiǎn)：與護(hù)理操作不當(dāng)、患者不配合治療有關(guān) 護(hù)理措施： 妥善固定，防止扭曲和受壓。 翻身時(shí)，保持引流管長度

14、，勿強(qiáng)行牽拉。 胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，立即通知醫(yī)生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。,術(shù)后護(hù)理診斷,P3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后患者長期無法進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：病人長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正.,術(shù)后護(hù)理診斷,P2：清理呼吸道無效 ：與呼吸道分泌物增加，患者咳痰無力有關(guān),肺部感染,術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通

15、氣功能障礙。食道癌手術(shù)尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上腹雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，部切口疼痛，或胃已拉入胸內(nèi)使肺受壓縮時(shí)，病人可能在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對于食道癌術(shù)后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術(shù)后肺部監(jiān)護(hù)工作，可給予一定的抗生素治療，及早應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。要及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，協(xié)

16、助翻身、拍背。同時(shí)鼓勵(lì)病人早期下床，鍛煉肺部功能。,,,術(shù)后氣管插管者， 肺部體療，間斷氣管內(nèi)濕化，及時(shí)吸痰，必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰。營養(yǎng)支持治療。,胃腸減壓的護(hù)理,術(shù)后留置胃腸減壓管，目的是減輕腹脹，減少殘胃脹氣對吻合口的影響。,胃腸減壓的護(hù)理,妥善固定胃管和十二指腸營養(yǎng)管，記錄好長度并在鼻尖處做記號;向患者反復(fù)交代，各管道的目的及重要性;各班嚴(yán)格床旁交接，以防脫出或自行拔除。一經(jīng)脫出，避免盲目重插，以免損傷吻合口。保持胃腸減壓管

17、通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量。術(shù)后24～48 h引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。保持通暢。胃腸減壓管保留5～7 d，以減少吻合口張力，以利愈合。每日口腔護(hù)理兩次，可坐起的患者，鼓勵(lì)患者自己漱口刷牙，清潔效果更好。,十二指腸營養(yǎng)管的護(hù)理,食道血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日由靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24～48 h，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注

18、入量可由第一天的500 ml，分2～3次滴注，以后每天根據(jù)患者的耐量增加至1 500～2 000 ml。輸注時(shí)患者應(yīng)取頭高30°～45°或半坐臥位，以防止誤吸。滴注前注意管道長度，確保注入腸道;注入溫度以38℃左右為宜;滴注后用溫開水或生理鹽水沖洗，以清潔鼻飼管內(nèi)腔，防止食物粘堵管腔，然后以無菌紗塊包扎鼻飼管,并妥善固定鼻飼管根部，防止滑脫。觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等情況。十二指腸營養(yǎng)管可維持10 d左右。,在此

19、護(hù)理操作過程中我們要注意以下幾點(diǎn),1、臥位 滴入營養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產(chǎn)生張力，加速排空2、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時(shí)在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識。3、營養(yǎng)液溫度 掌握在38～40℃。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動(dòng)加快導(dǎo)致腹瀉。,5、保持營養(yǎng)管通暢 空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時(shí)每天應(yīng)定時(shí)用溫開

20、水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察 滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。,在此護(hù)理操作過程中我們要注意以下幾點(diǎn),術(shù)后護(hù)理診斷,P4.有皮膚受損的危險(xiǎn)：與患者營養(yǎng)不良，消瘦有關(guān)護(hù)理措施：1 勤翻身，Q2H翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后在身體著力空隙處墊海綿或軟枕受壓的骨突出處要用海

21、綿或海綿圈墊空，避免壓迫。 2 勤擦洗 注意保持病人皮膚清潔、干燥，避免大小便 浸漬皮膚和傷口，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。 3 勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床單不能有皺折。 4 勤更換 及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料,早期表現(xiàn),1. 哽噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕,進(jìn)展期表現(xiàn),1. 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.逐漸消瘦、脫

22、水、無力3.常吐粘液樣痰,晚期表現(xiàn),1. 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷,,空腸造瘺管,經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。,空腸造瘺管的護(hù)理,1，心理護(hù)理2，臥位3，營養(yǎng)液溫度4，標(biāo)識清楚5，保持通暢6，病情觀察7，皮膚護(hù)