宮頸癌護理查房

1、宮頸癌,概 述,ＷＨＯ的世界癌癥狀況報告:宮頸癌在世界范圍內(nèi)，是女性第二位最常見的惡性 腫瘤，約占婦女全部惡性腫瘤中的10％。平均每兩分鐘就有一名婦女因為宮頸癌而離開人世！80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國宮頸癌的發(fā)病率在女性生殖器官惡性腫瘤中居 首位，在女性惡性腫瘤亦為第一位。,概 述,宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。?約81.25% 的患者為浸潤癌，僅18.8% 為原位癌。?目前宮頸癌有明

2、顯的年輕化趨勢，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。?宮頸癌的發(fā)生與ＨＰＶ感染相關(guān)：主要為HPV- 16, 18, 31, 45。,,,危險因素,,,免疫抑制,經(jīng)濟地位低、職業(yè),不潔性生活,多個性伴侶,性生活過早,慢性生殖道感染，衣原體感染,吸煙,早婚、早育、多產(chǎn)者,三階梯診療程序篩查診治宮頸癌,,,,,,,,,組織病理學,陰道鏡,宮頸細胞學,癌前期病變技術(shù)的“金標準”,分類,腺癌：1 粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下

3、見腺體結(jié)構(gòu)，細胞內(nèi)含粘液。　 宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。 2 鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主,大體分型,1 ．頸管型：環(huán)繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。 2 ．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰

4、道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。 3 ．內(nèi)生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。 4 ．潰瘍型：不論外生型或內(nèi)生型進一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。,臨床表現(xiàn),1．陰道出血：不規(guī)則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較

5、早，出血量較多。 2．陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。 3．晚期表現(xiàn)：由于癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。,臨床分期,0 期 原位癌 Ⅰ期 病灶局限于宮頸 Ⅱ期 病灶超過宮頸，陰道浸潤未達下 1∕3，宮旁

6、浸潤未達盆壁 Ⅲ 期 陰道浸潤達下下1∕3 ，宮旁浸潤 未達盆壁 Ⅳ 期 骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜已 波及,Ⅱa ：侵犯陰道但無宮旁浸潤。Ⅱb ：侵犯宮旁但末達盆壁,Ⅲa：侵犯陰道下/3Ⅲb：侵犯盆壁，癌癥與盆壁間無空隙。,Ⅳa 膀胱或直腸粘膜受累。Ⅳb 盆壁以外的遠處器官轉(zhuǎn)移,輔助檢查,1 子宮頸刮片胞

7、 學檢查 是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。,2 碘試驗 3 宮頸和宮頸管活體組織檢查 宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環(huán)節(jié)，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù) 4 陰道鏡檢查 5 盆腔檢查,,處理原則,1 手術(shù)治療2 放射治療3 手術(shù)及放射綜 合療法4 化學藥物治療,術(shù)后并發(fā)癥,1：盆腔淋巴囊腫2：尿潴留 3：下肢靜脈栓塞4：腹壁切口感染5：出血6：輸尿管陰道瘺及膀胱陰道

8、瘺,健康教育,加強營養(yǎng),科學安排三餐飲食，營養(yǎng)合理搭配，多吃新鮮果蔬,日每飲水量在2000毫升以上，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢。,術(shù)后要注意休息，避免疲勞， 勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術(shù)后可用緩瀉劑預防便秘。,繼續(xù)進行盆底、膀胱功能鍛煉，根據(jù)醫(yī)囑按時到醫(yī)院拔出尿管，行B超或?qū)驕y定殘余尿量。定期檢查：尤其在術(shù)后2年內(nèi)應嚴密隨訪。第一年內(nèi)，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復查一次。出院

9、后第二年，每3—6個月復查一次。出院后第3—5年，每半年復查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應及時到醫(yī)院檢查。,保持樂觀心態(tài)，穩(wěn)定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力,康復以后應逐漸增加活動度，適當?shù)貐⒓由缃换顒蛹盎謴驼５娜粘９ぷ?。但應避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復需待復查結(jié)果而定。,隨 訪,1、復查期限為治療后第一年，每1～3個月復查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復查一

10、次，此后年年復查一次，患者如有異?？呻S時就診。未按期復查者，每年至少信訪一次。2、復查項目：詢問自覺癥狀，勞動力恢復狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實驗室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。,惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,一、概述,骨轉(zhuǎn)移癌：是指原發(fā)于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數(shù)為肉瘤，通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移到骨骼所產(chǎn)生的繼發(fā)腫瘤。,骨組織是惡性腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，晚期腫瘤患者中骨轉(zhuǎn)移發(fā)生

11、率約為20%～ 95% ,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。,一、概述,轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發(fā)部位，而下頜骨、膝和肘的遠側(cè)骨骼很少被累及。,一、概述,骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發(fā)性病變常造成鑒別上的困難。轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數(shù)為成骨型或二者兼有（混合型）。,一、概述,骨轉(zhuǎn)移瘤可分為溶

12、骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉(zhuǎn)移癌，成骨型骨轉(zhuǎn)移多見于前列腺癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等?；旌闲凸寝D(zhuǎn)移瘤同時有骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生，常見于乳腺癌和前列腺癌,三、診斷,一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉(zhuǎn)移的人群發(fā)病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現(xiàn)癥狀。常見臨床表現(xiàn)包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性的深部疼痛 病理性骨折（5%-40%）,高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)

13、根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現(xiàn)精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質(zhì)表現(xiàn),三、診斷,三）影像學診斷 1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標記物來間接成像；多年以來核素掃描被認為是檢查轉(zhuǎn)移瘤的金標準。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET,三、診斷,2、X片：骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質(zhì)破壞 ）、成骨型（表現(xiàn)骨小梁增粗、粗糙、紊亂 ）

14、及混合型三種 （兼有溶骨與成骨的表現(xiàn) ）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉(zhuǎn)移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。避免骨質(zhì)重疊和腸腔氣體的影響 ，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細小病變明顯優(yōu)于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關(guān)系 4、MRI：病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號 ，優(yōu)勢：骨小梁和骨皮質(zhì)無破壞的骨轉(zhuǎn)

15、移瘤 ，與脂肪對比明顯，此時X線、CT均不能顯示,三、診斷,四）病理活檢術(shù)前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發(fā)現(xiàn)多處骨質(zhì)破壞時（長骨、椎體、骨盆），術(shù)前活檢不是必須進行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發(fā)骨質(zhì)破壞，制訂手術(shù)計劃之前應進行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉(zhuǎn)移癌的患者必須行術(shù)前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉(zhuǎn)移癌應在病理結(jié)果指導下尋找原發(fā)腫瘤。,三、診斷,五）實驗室檢查 堿性

16、磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉(zhuǎn)移中升高更為明顯 溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達20%~40%，國內(nèi)0.5% 骨吸收標志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標的特異性都不高 I型膠原的降解產(chǎn)物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等 ）對診斷和預測骨轉(zhuǎn)移病變進展具有更重要的價值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平 , BSP是一種成骨細胞合成的骨基質(zhì)蛋白

17、質(zhì)，BSP的檢測對預測骨轉(zhuǎn)移和疾病進展有重要價值。,四、治療,患者預后不良的因素1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時間很短3、存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移4、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,四、治療,綜合治療 1、系統(tǒng)治療2、手術(shù)治療3、放射治療,4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養(yǎng)支持治療,1、系統(tǒng)治療化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等 優(yōu)點：缺點：,2、外科治療外科治療的

18、目的是減少體內(nèi)腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統(tǒng)得以強化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折,手術(shù)指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉(zhuǎn)移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀不超過3周，持續(xù)加重的神經(jīng)損害預計生存期長于3個月者；③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經(jīng)放療、化療等無效，估計能存活4周以上者；⑤ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉(zhuǎn)移灶，而腫瘤原發(fā)灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術(shù)者。,手術(shù)方法：常用

19、方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內(nèi)固定、外固定等,3、放射治療指征1、患者無法耐受手術(shù)，預期生存期短于12個 月2、目前病理性骨折風險較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉(zhuǎn)移灶局部切除術(shù)后預防復發(fā),1. 外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。 長骨病灶放療后6周內(nèi)建議患肢免負重，3個

20、月內(nèi)減負重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。,4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預防癌癥骨轉(zhuǎn)移的首選方法 雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的機理主要是抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用,還可抑制破骨細胞的成熟,并且抑制成熟破骨細胞的功能和破骨

21、細胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集；同時抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質(zhì)。,第一代雙膦酸鹽:氯屈膦酸鹽（骨膦 、固令）為代表 第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達、奧拓康） ，其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現(xiàn)在是用于骨轉(zhuǎn)移的標準雙膦酸鹽。第三代雙膦酸鹽:依班膦酸鈉(艾本)和唑來膦酸（擇泰） ,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用強、毒性低、使用方便，更有利于病人的治療。,常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸

22、鹽 300mg 靜滴 qd×5d或 1600mg 口服 qd 3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mg iv >2h 3–4周；第三代： 唑來膦酸4mg iv > 15分鐘，3-4周,毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發(fā)生在拔牙或其他口腔外科治療后。,5、止痛治療：遵循W

23、HO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)。,案例,王紅英，女，50歲，漢族，1年前患者以“絕經(jīng)2年，陰道排液2月”之主訴入院，,案例,,護理診斷,1.皮膚受壓2.疼痛3.發(fā)熱4.營養(yǎng)失調(diào)5.便秘,皮膚受壓 —護理措施,定時給予翻身和按摩受壓部位，在皮膚護理時動作要輕，禁用推拉拽等動作，要用手平移患者。保持床單位平整，無渣屑，局部皮膚清潔干燥。囑

24、患者加強營養(yǎng)，保護骨隆突受壓部位。,疼痛 —護理措施,準確評估患者的疼痛程度，記錄患者的疼痛規(guī)律。運用三階梯止痛療法，按時按階梯給藥，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物以及治療骨轉(zhuǎn)移的藥物，如唑來膦酸。密切觀察藥物的效果和不良反應。給予健康宣教，指導患者患者緩解疼痛的方法，如看電視，聊天等以分散注意力。,發(fā)熱 —護理措施,定時測量患者體溫變化并記錄。遵醫(yī)囑給予降溫藥物，必要時給予酒精擦浴，囑患者多飲水，注意休息

25、。,營養(yǎng)失調(diào) —護理措施,保證足夠的營養(yǎng)攝入，以提高機體和皮膚的抵抗力，多吃魚類、蛋類、瘦肉和高蛋白食物。囑患者進食可增進食欲的食物，如帶酸味的食物。按摩腹部，以增加胃腸蠕動，促進消化。,便秘 —護理措施,患者活動量少，應用止疼藥物，容易發(fā)生便秘，囑其多飲水，進食粗纖維食物，如芹菜、菠菜、胡蘿卜。按摩腹部，增加胃腸蠕動，以利大便通暢。指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣。,護理措施,1.一般

26、護理 注意室溫和軀體的保暖，以改善微循環(huán)，注意觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量和末梢循環(huán)，如毛細血管再充盈的時間，患肢骨折遠端脈搏的情況，皮溫和色澤，有無腫脹及感覺和運動障礙。2.止痛 運用三階梯止痛療法，按時按階梯給藥，或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察藥物的效果和不良反應，3.皮膚護理 對于長期臥床以及制動的患者要定時給予翻身和按摩受壓部位，在皮膚護理時動作要輕，禁用推、拉、拽等