2017年2月護(hù)理查房肺結(jié)核+膽囊癌

1、消化外科 2017-02-08,護(hù)理查房,病史介紹,床號(hào)：40床 姓名：黃粟云性別：男 年齡：72床位醫(yī)生： 貢海兵 床位護(hù)士：潘鴻玉術(shù)前診斷：肺結(jié)核可能 高血壓病 冠心病術(shù)后診斷：膽囊癌伴肝轉(zhuǎn)移伴腸轉(zhuǎn)移,病史介紹,患者因發(fā)熱、盜汗1月余，咳嗽兩天至市一就診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.55*10^9/l,N83.60%,CRP157mg/l。因考慮結(jié)核收治我院。發(fā)病以來(lái)胃納

2、可，睡眠可，兩便正常，體重下降，半年內(nèi)減輕6kg。入院查體T：36.5℃ P：84次/分 R：20次/分BP：175/105mmHg，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，主訴：無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓史5年，自服蘭迪降壓片控制尚好，有冠心病史7年，自服參松養(yǎng)心膠囊、保心丸。入院予隔離、休息，美洛西林抗感染，溴己新化痰。完善相關(guān)檢查。2017-01-23由肺科轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,病史介紹,患者于2017-02-03在全麻下行膽囊癌根治術(shù)+特殊肝段切除

3、術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中見：膽囊僵硬，呈實(shí)質(zhì)性改變，約10*5*5cm，肝臟第5、6段可見直徑15cm巨大占位，見壞死，周圍可見多發(fā)直徑1cm衛(wèi)星病灶，局部壓迫侵犯右肝管。腫塊侵犯結(jié)腸肝曲。術(shù)中出血約200ml。術(shù)后入GICU?；颊哂?017-02-04由GICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。2017-02-10為術(shù)后第7天，目前患者情況如下：,病史介紹,導(dǎo)管：右頸內(nèi)深靜脈一根，穿刺處無(wú)滲血， 留置導(dǎo)尿管，尿色清

4、黃， 負(fù)壓球兩根，右側(cè)負(fù)壓球接胃腸減壓器，引 流液呈膽汁樣 導(dǎo)尿管一根，尿色清黃壓瘡：壓瘡評(píng)分14分，建立翻身卡，壓瘡監(jiān)控并預(yù)報(bào)，防壓瘡宣教 跌倒：跌倒評(píng)分35分，低危險(xiǎn)，予以防跌倒 宣教，患者及家屬理解與接受。一級(jí)護(hù)理、禁食,,病史介紹,病史介紹,治療：頭孢美唑鈉、甲硝唑抗感染

5、 卡絡(luò)磺止血 多索茶堿、布地奈德化痰 谷胱、復(fù)方維生素保肝 蘭索拉唑護(hù)胃 消癌平、轉(zhuǎn)化糖等對(duì)癥支持治療,病史介紹,01-24 18:00體溫39.4℃，予消炎痛一粒納肛01-28 18:00體溫39.4℃，予消炎痛一粒納肛02-01 18:00體溫39.0℃，予消炎痛一粒納肛02-0

6、4 18:00體溫38.7℃，予冰塊物理降溫02-05 12:05予輸注人血白蛋白10g，無(wú)不良反應(yīng)。02-06 09:00拔除胃腸減壓管02-07 12:10予輸注人血白蛋白10g，無(wú)不良反應(yīng)。02-08 12:15予輸注人血白蛋白10g，無(wú)不良反應(yīng)。02-10 18:00體溫39.2℃，予消炎痛一粒納肛,主要治療,頭孢美唑、甲硝唑抗感染蘭索拉唑護(hù)胃康艾抗腫瘤多索茶堿平喘蘭蘇、布地奈德、特布他林化痰卡洛磺鈉氯化鈉注

7、射液止血治療脂溶性維生素、轉(zhuǎn)化糖補(bǔ)液支持治療,異常檢查,2016-12-30胸片：兩肺紋理增多、模糊2017-01-20胸部CT平掃：慢性支氣管炎、肺氣腫；左上肺尖部纖維灶。附件：肝內(nèi)占位伴出血可能病理：,異常化驗(yàn),,引流液的圖表,,體溫變化趨勢(shì)圖,,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),術(shù)前：P1、焦慮與恐懼 與，病人對(duì)癌癥的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1）關(guān)心體貼患者，主動(dòng)與病人交談，解釋說(shuō)明手術(shù)的必要性，鼓勵(lì)患者表達(dá)

8、自身感受，根據(jù)患者情況給予針對(duì)性心理護(hù)理，同時(shí)鼓勵(lì)家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持，從而增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),2）充分做好手術(shù)前的各項(xiàng)檢查，增加手術(shù)的成功率以及術(shù)后盡快康復(fù)。術(shù)前給予口服清潔腸道的藥物，做好腸道準(zhǔn)備，減少術(shù)后腹脹腹痛。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮較前減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P2、知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1）告知患者及家屬有關(guān)疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，根據(jù)

9、患者的個(gè)人情況提供信息，發(fā)放相關(guān)健康宣教冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬觀看科室健康宣教滾動(dòng)屏幕。2）介紹病區(qū)內(nèi)成功病友互相交流經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法增強(qiáng)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),3）需要病人配合的護(hù)理過(guò)程，如術(shù)前指導(dǎo)并教會(huì)患者有效的咳嗽咳痰及在床上如何正確使用便器，從而預(yù)防肺部感染并早期適應(yīng)排便習(xí)慣的改變。多次練習(xí)，熟練掌握，便于術(shù)后早期康復(fù)。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病及手術(shù)方式有所了解，并接受床上深呼吸及應(yīng)用便器。,護(hù)理診斷、措施及

10、評(píng)價(jià),術(shù)后：P1、舒適度的改變 與切口疼痛有關(guān)護(hù)理措施1）術(shù)后早期協(xié)助患者取低半臥位，以減少切口縫合張力，緩解疼痛與不適。2）關(guān)心患者，分散其注意力。3）囑患者咳嗽時(shí)，用雙手捂住切口，減輕張力。4）妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管牽拉引起疼痛。5）觀察鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕，可以耐受。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P2、體溫異常 與術(shù)后吸收熱、感染等有關(guān)1）密切監(jiān)測(cè)患者每日體溫變化，準(zhǔn)確記錄2）

11、如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，做好患者心理護(hù)理3）做好退熱藥物用藥指導(dǎo)，及時(shí)評(píng)估藥物療效4）積極配合醫(yī)生檢查與治療，明確發(fā)熱原因，對(duì)癥處理5）及時(shí)更換潮濕衣物，注意保暖，及時(shí)補(bǔ)充丟失水份，遵醫(yī)囑檢測(cè)電解質(zhì)變化效果評(píng)價(jià)：患者體溫趨于正常水平，無(wú)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P3、睡眠形態(tài)紊亂 與病房環(huán)境，切口疼痛，機(jī)器使用等有關(guān)護(hù)理措施：1）保持病房環(huán)境安靜舒適，盡量集中護(hù)理與治療，減少不必要的刺激。2) 保持患者衣褲及床

12、單位的清潔干燥，設(shè)置好各類機(jī)器報(bào)警范圍，調(diào)低報(bào)警音量。3）對(duì)切口所引起的不適，遵醫(yī)囑用藥。效果評(píng)價(jià)：患者睡眠有所改善。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣飲食。2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期經(jīng)胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻飼流質(zhì)）并制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。3）待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管，根據(jù)患者口味喜好給予富含高蛋白、高維生素流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)（各類營(yíng)養(yǎng)湯）。效

13、果評(píng)價(jià)：患者胃口有所改善，體重?zé)o明顯下降。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P4、活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)及血壓高有關(guān)護(hù)理措施：1）在床上活動(dòng)，病情允許，可下床適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。2）指導(dǎo)家人適當(dāng)?shù)陌茨χw，保持其功能體位。3）巡視病房時(shí)，關(guān)心和照顧患者，滿足其需要。4）患者起床時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，防止體位性低血壓。5）給予持續(xù)低流量吸氧。效果評(píng)價(jià)：患者較前好轉(zhuǎn)。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P5、自理能力下降 與疼痛、導(dǎo)管較多有關(guān)1）正確指導(dǎo)

14、患者自我護(hù)理（刷牙、翻身、保護(hù)切口）。2）做好基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理（氣道護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、氧療護(hù)理、深靜脈護(hù)理等）。3）協(xié)助患者更換病員服，保持床單位清潔干燥。4）加強(qiáng)巡視，滿足其需求。效果評(píng)價(jià)：患者自理能力逐漸恢復(fù)。,護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià),P6、清理呼吸道無(wú)效 與長(zhǎng)期臥床，痰液粘稠有關(guān)1）術(shù)前教會(huì)患者有效深呼吸及咳嗽咳痰方法。戒煙。2）術(shù)后早期取半臥位，協(xié)助拍背，每日3次，每次10-15min。督促患者早期床上活動(dòng)。3）遵醫(yī)囑及

15、時(shí)有效應(yīng)用化痰藥物，并評(píng)估用藥效果。效果評(píng)價(jià)：患者可自行咳痰。,1有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)1）告知患者及家屬各類導(dǎo)管的重要性、目的、作用和保護(hù)方法，防止自拔。2）妥善固定各種導(dǎo)管（雙固定），保持通暢，防止折疊、扭曲、受壓，留出患者翻身所需長(zhǎng)度，臥床時(shí)固定于床沿，起床時(shí)固定于衣服上，低于切口水平。,潛在并發(fā)癥,3）各種導(dǎo)管要有清晰的標(biāo)識(shí)，每班檢查導(dǎo)管外露刻度，有無(wú)脫出。4）加強(qiáng)巡視，夜間用防拔管手套，給予保護(hù)導(dǎo)管，必要時(shí)適當(dāng)約束。效果評(píng)

16、價(jià)：導(dǎo)管固定完好，無(wú)導(dǎo)管脫出意外發(fā)生。,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥,2、感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等）1）完善術(shù)前準(zhǔn)備：良好的胃腸道及呼吸道準(zhǔn)備，有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。2）早期取半臥位，以利于腹腔引流液積聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3）做好基礎(chǔ)護(hù)理（口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理）。4）保持各引流管通暢，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。5）密切觀察患者生命體征的變化，尤其體溫的變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。,2.感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)等）

17、5）保持切口輔料清潔干燥，如有滲出，及時(shí)換藥，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。6）術(shù)后早期活動(dòng)，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染相關(guān)癥狀。,潛在并發(fā)癥,3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1）積極建立翻身卡，Q2h協(xié)助患者翻身，翻身時(shí)避免拖拉患者。每班觀察并記錄皮膚情況。2）術(shù)后早期活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)后應(yīng)早期給予半臥位，并協(xié)助患者取肢體伸屈活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的下床活動(dòng)

18、計(jì)劃。3）保持床單位及衣褲清潔干燥，平整。如有潮濕及時(shí)更換。4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性未受損。,潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥,4、術(shù)后出血1）密切觀察患者生命體征，注意引流液的色、質(zhì)、量，如術(shù)后早期引流液呈鮮紅色，如引流液為鮮紅色，且每小時(shí)超過(guò)100ml應(yīng)考慮有出血或病人出現(xiàn)腹脹、伴面色蒼白，脈細(xì)速等提示內(nèi)出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2）注意患者的腹部體征。3）遵醫(yī)囑使用止血藥。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)異常出血現(xiàn)

19、象。,潛在并發(fā)癥,5、膽漏、肺栓塞、肝功能衰竭等1）密切觀察患者生命體征，尤其是體溫及呼吸，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。注意患者有無(wú)突發(fā)呼吸困難，面色蒼白等癥狀。2）密切觀察患者引流液色、質(zhì)、量，是否出現(xiàn)膽汁樣引流液。3）密切觀察患者腹部體征，注意有無(wú)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。2）定期復(fù)查肝腎功能，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生相關(guān)潛在并發(fā)癥。,健康宣教,近期1)飲食指導(dǎo)：飲食應(yīng)少量多餐，富含維生素，易消化，忌食生、冷、硬、油