膽囊切除術(shù)護(hù)理查房

1、膽囊切除術(shù)護(hù)理查房2017-1-10,,,消化腺,肝外膽道應(yīng)用解剖,膽道與十二指腸,肝外膽道應(yīng)用解剖,肝外膽道是指在肝門以外行走的膽道系統(tǒng)，包括肝左管、肝右管、肝總管、膽總管和膽囊,肝外膽道應(yīng)用解剖,（一）肝總管 長約3cm，左、右肝管匯合而成。位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，下端與膽囊管匯合成膽總管。,肝外膽道應(yīng)用解剖,（二）膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，呈長梨形，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為40～60ml膽囊分底、體

2、、頸、管4部分功能：(1)儲存膽汁 （2)濃縮膽汁 （3)分泌粘液 （4)排空膽汁膽囊底的體表投影: 右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)附近。膽囊發(fā)炎時，該處有壓痛。,肝外膽道應(yīng)用解剖,膽囊管：長3～4cm，直徑約 0.3cm 膽囊內(nèi)襯有粘膜，其中底和體部的粘膜呈蜂窩狀，而襯于頸和管部分的粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內(nèi)，形成螺旋壁。螺旋壁可控制膽汁的流入和

3、流出，膽囊結(jié)石易嵌頓于此膽囊三角:膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域 是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標(biāo)志,肝外膽道應(yīng)用解剖,（三）膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm，由肝總管和膽囊管匯合而成分段：①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段肝胰壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成肝胰壺腹膽汁生成途徑：肝細(xì)胞分泌→肝左、右管→肝總管→膽囊管→

4、膽囊膽汁排出途徑：膽囊收縮→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸腸腔,膽囊切除術(shù)適應(yīng)證,急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療無效。膽囊結(jié)石。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊無功能。膽囊良性腫瘤、息肉。膽囊惡性腫瘤。膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。Oddi括約肌切開、成形術(shù)需同時切除膽囊。,膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,慢性膽囊疾病患者，多存在消化不良、營養(yǎng)不良、貧血，故術(shù)前應(yīng)

5、予以糾正，可給予高蛋白、高熱量食物，靜脈輸血，補(bǔ)充維生素B、C、K等。急性膽囊炎患者，合并水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者，術(shù)前予以糾正，給予晶體、膠體，持續(xù)血容量。給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染，要盡可能在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下行手術(shù)。術(shù)前插胃管手術(shù)區(qū)備皮,膽總管切開探查術(shù)適應(yīng)證,1.急性化膿性梗阻性膽管炎?！　?.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者?！　?.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者?！　?/p>

6、4.梗阻性黃疸并膽管炎者?！　?.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者?！　?.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。　　7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時應(yīng)切開膽總管探查：　?、拍懩覂?nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計結(jié)石有可能排入膽總管者?！　、颇懣偣苊黠@增粗、肥厚、有炎癥者。　?、悄懣偣苡|及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者?！　、扔蟹磸?fù)發(fā)作黃疸病史者?！　、梢认兕^部腫大或堅硬者。　?、蚀┐棠懣偣?/p>

7、發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。　?、诵g(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。,膽總管切開探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,1.急癥手術(shù)　所有病人都必須進(jìn)行6～24小時不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。　?、沤常荒c麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。　?、旗o脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時輸血或血漿。　?、沁m當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素?！　、赛S疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基芐胺等?！　、捎?/p>

8、中毒性休克時，應(yīng)積極搶救休克?！　?.擇期手術(shù)　當(dāng)病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術(shù)前應(yīng)積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療?！　?.術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計?！　?.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。,麻醉方式,硬膜外麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。,手術(shù)體位,仰臥位，上腹

9、部對準(zhǔn)手術(shù)臺的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛,手術(shù)切口,切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋緣下切口,術(shù)前訪視,于2016年12月27日4pm到病房訪視患者：首先查看病人一般資料得知，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，化驗(yàn)室檢驗(yàn)報告正常，心電圖提示T波變化。再向患者及家人做自我介紹；告知手術(shù)室位置環(huán)境；告知患者及家屬：術(shù)前用藥的作用及注意事項(xiàng)、手術(shù)時間和方式、麻醉方式等，并囑患

10、者及家屬術(shù)前一日晚沐浴午夜后禁食、水，術(shù)晨更換手術(shù)服、戴腕帶、手術(shù)部位畫標(biāo)記線，勿攜帶私人物品進(jìn)入手術(shù)室，拿下假牙；再指導(dǎo)患者如何配合搬運(yùn)，如何配合麻醉手術(shù)及其注意事項(xiàng)，緩解患者及家屬緊張.焦慮，交代注意休息，取得患者及家屬對此次手術(shù)表示接受和配合。術(shù)后一日回訪，患者神志清楚，精神可，切口敷料干燥，無不適主訴。,病人資料,王東山 男 32歲 外科18床 住院號0162449 患者于2月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛呈持

11、續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至右肩背部，伴惡心，在外院行B超檢查示膽囊炎、膽囊結(jié)石。治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于2016.12.26來我院求進(jìn)一步治療，門診擬診膽囊炎膽囊結(jié)石收住。 查體：T:36.0℃ P:68次∕分 R:19次∕分 BP:150∕90mmHg ， Murphys征﹢，病程中常感臍周疼痛，無黃疸、發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐，全腹無壓痛、反跳痛、移動性濁音陰性。輔助檢查：我院B超：膽囊炎膽囊結(jié)石，余檢均陰性，心電圖示：T波

12、變化，左室舒張功能減退。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2016.12.28下午在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利安返病房。,護(hù)理問題→護(hù)理措施,1.恐懼、焦慮—— 與對手術(shù)不了解，手術(shù)室環(huán)境不熟悉，擔(dān)心疾病愈后有關(guān),做好病人的心理護(hù)理，術(shù)前訪視時積極宣教及介紹成功病例，減輕其恐懼感，增強(qiáng)手術(shù)信心,護(hù)理問題→護(hù)理措施,2、有窒息的危險—— 與出血、分泌物誤吸,積極術(shù)前準(zhǔn)備，給與輔助用藥減少呼吸道分泌物，術(shù)中及時清理分泌物,護(hù)理問題→護(hù)

13、理措施,3、有體溫過低的危險—— 與使用冷液體及室內(nèi)空調(diào)溫度調(diào)節(jié)不當(dāng)有關(guān),適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，為患者保暖，必要時給輸液加溫,護(hù)理問題→護(hù)理措施,4、有皮膚完整性受損的危險—— 與負(fù)極板粘貼不當(dāng)及電灼傷有關(guān),正確搬運(yùn)病人，擺放好體位，使用好保護(hù)墊及約束帶，注意使用電刀，保持手術(shù)單整潔干燥。,護(hù)理問題→護(hù)理措施,5、術(shù)中出血的可能—— 與切口暴露時間過長，止血不及時有關(guān),迅速準(zhǔn)確傳遞器械；連接好電刀及正確調(diào)整好參數(shù),護(hù)理問題→護(hù)理措施,6、有感染

14、的可能—— 與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)，手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降，抗生素適用不當(dāng)有關(guān),術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，合理使用抗生素，營養(yǎng)支持治療（術(shù)后）,護(hù)理問題→護(hù)理措施,7、疼痛—— 與患者本身疾病及術(shù)中麻醉阻滯不全有關(guān),熱情接待病人，做到輕而穩(wěn). 配合麻醉師迅速麻醉,手術(shù)配合注意事項(xiàng),術(shù)中應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)切口措施，防止膽汁或炎癥污染腹腔由于病人的膽總管粗細(xì)各異，應(yīng)備齊不同型號的沖洗管和“T”型引流管手術(shù)過程中切取的標(biāo)本應(yīng)妥善保管，以防遺失

15、術(shù)中加強(qiáng)無菌技術(shù)操作和監(jiān)督，避免感染,護(hù)理評價,1、術(shù)中生命體征平穩(wěn)，病人安全無意外；2、及時配合麻醉，病人在無痛狀態(tài)下手術(shù)；3、保持吸引器及輸液的通暢；4、注意及時調(diào)整光源；5、注意電刀的使用安全、防止?fàn)C傷；6、注意保暖、妥善固定病人，防止墜床；7、正確安置手術(shù)體位，注意不影響病人呼吸；8、注意無菌操作，保持無菌狀態(tài)，主動配合手術(shù)，正確傳遞器械，以縮短手術(shù)時間；9 、保護(hù)好術(shù)中貴重物品；10、安全護(hù)送患者回病房 。,

16、術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后取半坐位，以利于手術(shù)區(qū)滲液的引流。　　2.持續(xù)胃腸減壓，可以減輕術(shù)后腹脹。一般3～5天，胃 腸蠕動恢復(fù)以后，可以拔除，進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)直至普 通飲食。　　3.禁食期間需靜脈輸液，給予晶體和適量膠體?！　?.全身用廣譜抗生素，可根據(jù)需要聯(lián)合使用。 5.將T形管連接于消毒引流瓶或引流袋。術(shù)后每日觀察引流膽汁的顏色、容 量、臭味、膿絮等，必要時可作膽汁鏡檢和培養(yǎng)。術(shù)后5日起，可

17、用生理 鹽水灌洗引流管。術(shù)后10日，可經(jīng)T形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊 夾管1～2日，無特殊反應(yīng)時即可拔管。　　6.拔T形管的指征是：①無腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細(xì)胞均正常；②黃疸 消退；③大便顏色正常；④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵 等；⑤試夾T形管1～2日，無腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應(yīng)；⑥膽道造影正 常，膽道下端通暢?！　?.腹腔引流，觀察引流液的質(zhì)和量，術(shù)

18、后3～5天無增 加，可以拔除引流管?！　?.術(shù)后1周拆線。,討論,主持人發(fā)言：XX：術(shù)中要密切觀察患者的生命體征，時刻關(guān)注手術(shù)的進(jìn)展，準(zhǔn)備好手術(shù)的一切所需物品，不隨意離開手術(shù)間，關(guān)注輸液及時予更換。,討論,XX：要保持各管道妥善固定，及時觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄引流量,保持引流管通暢是降低術(shù)后感染的一個重要因素，加強(qiáng)巡視，與病房護(hù)士嚴(yán)格交接。,討論,護(hù)士長總結(jié)：通過此次查房，我們了解并掌握了胸腰椎體的概述及