糖尿病中西治療進(jìn)展概述

1、糖尿病中西治療進(jìn)展概述,,1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.診斷4.糖尿病治療. 5.中醫(yī)辨證治療思路 6.結(jié)語,,1.概述,二、糖尿病發(fā)生比例,1.在我國糖尿病的患病率為11.6%,現(xiàn)有糖尿病患者1.139億,每10個(gè)人當(dāng)中就有一 個(gè)糖尿病患者。2.糖尿病前期的患病率為50.1%,每兩個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)處于糖尿病前期。,糖尿病的高危人群 ：,1、肥胖或超重2、腰圍較大的人（腹型肥胖）  男性≥90cm 

2、; 女性≥80cm 3、長年缺乏運(yùn)動(dòng)者 4、有巨大兒 (出生體重超過4kg)生產(chǎn)史的婦女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級(jí)親屬 6、有高血壓   BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無法規(guī)律進(jìn)行者,定義,糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損

3、害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。,急慢性并發(fā)癥,一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥 2、微血管并發(fā)癥

4、（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎,發(fā)病機(jī)制,2 型糖尿病自然病程,,胰島素抵抗，高胰島素血癥是2型糖尿病前期機(jī)制胰島素水平增高到來的后果： 1.脂肪代謝的紊亂 2.血壓的升高,,,中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí),《黃帝內(nèi)經(jīng)》把肥胖分成 “肉人”、“脂人”、“膏人”

5、 骨骼肌肉壯實(shí)，皮肉緊湊，肌理致密，稱為肉人 四肢肥瘦比例均勻，脂肪多，肉松軟，富有彈，稱為脂人 腰背腹部明顯肥胖，而臀部、四肢卻相對(duì)瘦小，腰腹圍大于臀圍，“縱腹垂腴”，稱為膏人,肥胖治病機(jī)制,膏 濁 痰瘀 毒 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，膏多為痰濕體質(zhì)。痰濕體質(zhì)的人除腹部肥滿松軟外

6、，還會(huì)身體沉重不輕松感、額部油脂分泌增多、上眼瞼比別人腫、嘴有黏膩感、舌苔厚膩等體征。,,,,診斷,臨床表現(xiàn),代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿：高血糖→高尿糖→滲透性利尿→多尿 2、多飲：多尿→脫水→高滲→口渴→多飲 3、多食：高尿糖排出→機(jī)體缺能量→饑餓感明顯→多食 4、消瘦：高血糖→高尿糖排出→機(jī)體缺能量→結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)消耗→消瘦,,體格檢查： 身高，體重，BMI，腰圍，臀圍，腰臀比 黑棘皮征,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)的實(shí)驗(yàn)

7、室檢查主要有：空腹血糖、餐后血糖、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白。 尿糖測(cè)定：尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo).（正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿?。┠蛲獪y(cè)定：與血酮關(guān)系不平行,血糖測(cè)定:（可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查）FPG :應(yīng)至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入，早晨8點(diǎn)前抽血檢測(cè)?？崭寡钦Ｖ?3.9—6.0mmol/L

8、 空腹血糖受損(IFG) 6.1—6.9mmol/L FPG≥7.0mmol/L應(yīng)考慮糖尿病2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥。隨機(jī)血糖:一天中任何時(shí)間均可檢測(cè)。,糖化血紅蛋白測(cè)定目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為:

9、 8%為控制不良。我們一般控制在7.0％以下 該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞,葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適應(yīng)癥：,1.無糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖或FPG異常，以及有一過性或持續(xù)性糖尿病2.無糖尿病癥狀，但有明顯的糖尿病家族史3.有糖尿病癥狀，但FPG未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者4.妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝病時(shí)出現(xiàn)糖尿或血糖異常者5.分娩巨大胎兒或有分娩巨大胎兒史的婦女6.原因不明的腎病或視網(wǎng)膜病變,OGTT:（1）空腹(10～14

10、h)過夜 （2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血樣 （3）75 克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100～150ml白水稀釋。 （4）半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別采集血樣?？膳c胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)合饅頭餐試驗(yàn):（1）100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克（2）葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.,糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO咨詢報(bào)告1999

11、年）,糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立,,,血糖從正常－不正常的進(jìn)展,糖尿病及其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO專家委員會(huì)報(bào)告,1

12、999年),血糖濃度(mmol/L) 糖尿病 靜脈血漿 靜脈全血 毛細(xì)血管全血 空腹 ≥7.0 ≥6.1 ≥6.1 和(或) 服糖后2小時(shí) ≥11.1 ≥10.0 ≥11.1 糖耐量減低(IGT) 空腹(如有檢測(cè)

13、) ＜7.0 ＜6.1 ＜6.1 和 服糖后2小時(shí) 7.8～11.0 6.7～9.9 7.8～11.0 空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG) 空腹 6.1～6.9 5.6～6.0 5.6～6.0 服糖后2小時(shí) ＜7.8 ＜6.7

14、 ＜7.8,血糖控制目標(biāo)：,1.中青年、病程較短，沒有明顯心腦血管疾病的糖尿病患者： 控制目標(biāo)：空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L，HbA1c<6.5%，盡量使HbA1c<6.0%。2.年齡在70-80歲的老年患者： 控制目標(biāo)：在安全的前提下，空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后血糖在8.0- 10.0mmo/L，HbA1c在6.5%-7.0%。

15、3.合并嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其合并有心腦血管疾病的糖尿病患者，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖患者： 控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)就要相對(duì)放寬，一般空腹血糖維持在7.0-9.0mmol/L，餐后血糖在8.0-11.0mmo/L，HbA1c在7.0%-7.5%。,糖尿病病人的控制目標(biāo),,,糖尿病治療,,“教育”是核心，“飲食”是基礎(chǔ)，“運(yùn)動(dòng)”是手段，“藥物”是武器，“監(jiān)測(cè)”是保障：“心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎(chǔ)，“預(yù)防并發(fā)癥”是終極

16、目標(biāo),糖尿病綜合管理的“五架馬車”：,健康新“7”點(diǎn),糖尿病人常見心理狀態(tài)：,一、無所謂心態(tài)二、沒什么不舒服可以不治療三、未堅(jiān)持正規(guī)治療，服用一些是“保健品”盲目求治帶來惡果四、只關(guān)注空腹血糖，忽略餐后高血糖五、過于緊張、飲食控制過嚴(yán)（致血糖過低）、飲食療法就是饑餓療法 六、注重口服藥物，不愿使用胰島素，拒絕必要的胰島素治療,第一步：確立每日飲食總熱量 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算

17、每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量,飲食控制,,BMI=體重（Kg）/身高（M）的平方。 BMI在18-24時(shí)屬正常范圍 BMI大于24 為超重 BMI大于28為肥胖,看看您應(yīng)該選擇哪個(gè)級(jí)別？,以輕體力正常體型為基準(zhǔn)，體力活動(dòng)每增加一級(jí)，熱量增加5千卡/公斤體重。肥胖者減5千卡，消瘦者增加5千卡。,第二步：,飲食控制

18、 ——三步曲,,每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,1兩=50克,合理分配飲食,糖尿病一日三餐巧搭配/陳偉著.-北京：中國廣播電視出版社，2003.7：110,飲食控制 ——三步曲,中醫(yī)飲食辨證,實(shí)證患者：1.嚴(yán)格控制總量； 2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（蔬菜，木耳，蘑菇，海藻）； 3.與飲食次序（早餐吃好，晚餐吃少）虛證患者：飲食控制可放松

19、 主食可給予小麥、大麥、山藥的健脾之品； 肉類：牛，羊，兔肉 蔬菜：胡蘿卜、香菇,運(yùn)動(dòng)治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全,,,,控制血糖,運(yùn)動(dòng)類型講究有氧運(yùn)動(dòng)：行走、慢跑、游泳 （中醫(yī)中的太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、氣功）

20、運(yùn)動(dòng)時(shí)間：宜在飯后40分鐘左右進(jìn)行，禁晨起空腹外出運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：脈搏=（170-年齡），每次持續(xù)20－45分鐘。 運(yùn)動(dòng)頻率：每周不少于5次對(duì)于病情控制不佳的患者（特別是較為嚴(yán)重的1型糖尿患者）以及有急性并發(fā)癥者最好暫時(shí)不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng),常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)頻率：,監(jiān)測(cè)點(diǎn)—— 包括空腹及三餐后2小時(shí)，不同點(diǎn)的血糖的檢測(cè)能都提供很好的監(jiān)測(cè)治療效果和調(diào)整用藥的依據(jù)。血糖控制穩(wěn)定后可間斷監(jiān)測(cè)，每周至少測(cè)2-4次，有不舒適時(shí)應(yīng)該加測(cè)。

21、,藥物治療：常用藥物有,1.促泌劑（磺脲類和格列奈類）2.а葡萄糖苷酶抑制劑3.二甲雙胍4.噻唑烷二酮類5.DPP—IV抑制劑6.胰島素類,,肝糖生成增加,,胰高血糖素分泌增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖攝取減少,,脂解作用增強(qiáng),,,,葡萄糖重吸收增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸促胰素作用減弱,胰島– a 細(xì)胞,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制-八重奏,,Kobayashi M. Diab

22、etes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.,口服降糖藥物的作用位點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,?-糖苷酶抑制劑,,胰島素促泌劑,,磺脲類藥物作用機(jī)理,刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素

24、 ? 與β細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 ? 抑制ATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，β細(xì)胞去極化，改變膜電位。 ? 鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，β細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。 ? 抑制磷酸二脂酶活性。 cAMP水平增加，促進(jìn)B細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。,,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192-193,格列本脲

25、（Glibenclamide，優(yōu)降糖）,為第二代磺脲類的第一個(gè)品種。半衰期較長，口服后與B細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放 ，持續(xù)作用時(shí)間長。每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高?？墒贵w重中度增加。對(duì)不同KATP通道相對(duì)缺乏特異性。（導(dǎo)致心血管安全性問題）,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:717,格列齊特（Gliclazide，達(dá)美康®）,為中效磺脲類降糖類藥在血中持

26、續(xù)作用時(shí)間可達(dá)10-15小時(shí)對(duì)大多數(shù)患者，一日服用2次即可,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.,格列喹酮（Gliquidone，糖適平®）,迅速吸收?？诜?-3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。一日三次，三餐前。主要由肝臟代謝。對(duì)輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用。,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.,格列美脲的藥效學(xué),格列美脲獨(dú)特結(jié)合位點(diǎn)：快速結(jié)合，迅速解離

27、,格列美脲與磺酰脲受體65kDa亞單位結(jié)合， 與傳統(tǒng)磺脲類的結(jié)合位點(diǎn)（140kDa亞單位）不同，快速結(jié)合，迅速解離,Kramer W, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28 Suppl:S67-80.,格列美脲（Glimepiride，亞莫利®）,對(duì)β細(xì)胞KATP通道的選擇性更強(qiáng)。同時(shí)可改善1相和2相胰島素分泌，可改善胰島素抵抗?？诜?小時(shí)濃度明顯上升，2-3小時(shí)達(dá)峰值，但其降糖

28、作用在24小時(shí)仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍1～6mg。低血糖發(fā)生率低，對(duì)體重影響小。降糖呈血糖依賴性及劑量依賴性，對(duì)FPG、PPG和HbA1c療效確切。不影響心肌缺血預(yù)適應(yīng)。,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:718* Van der Wal PS, et al. Diabet Med 1997;14:556-563,瑞格列奈（諾和龍®）,

29、與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值 半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。模擬胰島素的生理性分泌進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成 無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,胰島素促泌劑藥物受

30、體,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,,服藥后時(shí)間(分鐘),起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：約1小時(shí)4-6小時(shí)被清除<8％經(jīng)腎排出,甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍® ）,,參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說明書,α-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,α-葡萄糖苷酶抑制劑的作

31、用機(jī)理,阿卡波糖特點(diǎn),抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重,a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥,有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.,雙胍類藥物,種類苯乙雙胍二甲雙胍作

32、用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:721,對(duì)血糖的控制對(duì)空腹血糖和餐后高血糖的降低 作用明顯 輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低LDL膽固醇及 升高HDL膽固醇 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān),Joslin’s Diabete

33、s Mellitus.2007;41:721,雙胍類藥物不良反應(yīng),消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見 長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素 B12吸收不良,,Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲雙胍的禁忌癥,腎功能下降：肌酐清除率<60m

34、l/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑前后各24小時(shí),Joslin’s Diabetes Mellitus.2007;41:723,噻唑烷二酮類藥物 – 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),FDA規(guī)定羅格列酮/含羅格列酮藥物僅能用于以下兩種情況：已經(jīng)在使用此類藥物的患者

35、其他藥物控制血糖效果不佳，詢問醫(yī)生后不愿意使用含吡格列酮藥物的患者2010中國糖尿病防治指南討論版：安全性尚存在爭(zhēng)議，使用嚴(yán)格限制。對(duì)于未使用過的患者，只能在使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)情況下才可考慮使用。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。,DPP-4 抑制劑,目前主要的 DPP-4抑制劑用于治療2型糖尿?。荷掣窳型?（安立澤® ， AZ/BMS）維格列汀 (G

36、alvus, 諾華制藥)西格列汀 (捷諾維 ® ,默沙東制藥 )利格列?。W唐寧® Lilly）,,肝糖生成增加,,胰高糖素分泌增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖攝取減少,,脂解作用增強(qiáng),,,,葡萄糖重吸收增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸促胰素作用減弱,胰島– a 細(xì)胞,DPP-4抑制劑多重作用應(yīng)對(duì)高血糖,胰島素發(fā)展歷程,糖尿病患者的胰島素分泌缺陷,6am,時(shí) 間,10

37、am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,500,400,300,200,100,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1996; 334: 777-783.,胰島素分泌速率(pmol/min),餐時(shí)胰島素,基礎(chǔ)胰島素,,,,,健康對(duì)照,2型糖尿病患者,與人胰島素相比類似物更加模擬生理,Joslin糖尿病學(xué)（第14版）,預(yù)混胰島素： 固定的比例搭配無法滿足個(gè)體化治療方案的需求,基礎(chǔ)-餐時(shí)

38、胰島素治療方案示意圖,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,,,,,,,上午 下午 夜間,人胰島素R或速效類似物,,,,人胰島素R或速效類似物,人胰島素R或速效類似物,,,,長效胰島素類似物,如何調(diào)整胰島素劑量,劑量個(gè)體化 正常人每日分泌胰島素總量約20-50u。 體重越重，胰島素敏感系數(shù)越低 1型DM

39、每日胰島素劑量可按0.3u-0.5/kg 2型DM每日胰島素劑量可按0.5u-0.8/kg體重 劑量沒有上限。 一半為基礎(chǔ)量，一半為餐食量， 將其分為1/3、 1/3、 1/3,,繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2U/kg根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整長效胰島素用量3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U空腹血糖控制在4～

40、6mmol/L(個(gè)體化)如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案,2010中國2型糖尿病防治指南，討論版,基礎(chǔ)胰島素治療方案,胰島素認(rèn)識(shí)誤區(qū),一、胰島素是治療糖尿病的最后一招？使用胰島素意味著我的病情更嚴(yán)重了？二、打胰島素會(huì)上癮？三、打胰島素比口服藥更容易引起低血糖？四、接受胰島素治療就不用控制飲食了？五、長期使用胰島素會(huì)使胰島功能萎縮？,,,阿卡波糖特點(diǎn),,糖尿病中醫(yī)辨證治療思路,中藥降糖從整

41、體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)： 在調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)、抗凝、調(diào)脂、改善微循環(huán)、保護(hù)胰島功能、提高胰島素敏感性、保護(hù)肝腎功能等方面均具優(yōu)勢(shì)?？裳泳徏爸委煵l(fā)癥，且安全、副作用小，無低血糖發(fā)生等優(yōu)勢(shì)。治療方法多樣： 包括藥療、食療、內(nèi)治、外治、針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)（太極拳、氣功、十八段錦）等。中醫(yī)重視辨證施治，更體現(xiàn)了個(gè)體化治療（不同體質(zhì)、病癥、因人、因時(shí)、因地治療）。,中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢(shì),消渴病分期辯治：,一、脾癉[dān

42、] （糖尿病前期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《素問·奇病論》“帝曰：有病口甘者，病名如何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多，肥也”。,消渴病分期辯治,二、消渴（糖尿病期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《素問·奇病論》：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。,消渴病分期辯治,三、消癉（糖尿病并發(fā)癥期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《靈樞&

43、#183;五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉，”“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也?！薄皠倓t多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，數(shù)為消癉?！?中醫(yī)藥治療糖尿病的現(xiàn)狀（內(nèi)科教材）,糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴主要是素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度所致。 基本病機(jī)：陰虛為本、燥熱為標(biāo)，兩者互為因果； 病變臟腑：肺、脾、腎（肺燥、胃熱、腎虛）；

44、消渴病分上、中、下三消論治《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》， 上消：潤其肺、清其胃， 中消：清其胃、滋其腎， 下消：滋其腎、補(bǔ)其肺。,,中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的基本認(rèn)識(shí),,,糖尿病,正虛：氣虛、陰虛、氣陰兩虛邪實(shí)：瘀、熱、濕、毒,素體虧虛過勞傷腎,飲食不節(jié)過食肥甘,脾失健運(yùn),,糖尿病肝脾腎同病病因病機(jī),,腎失封藏,肝失疏泄,,情志不暢郁怒傷肝,,,,,,糖尿病發(fā)展的四個(gè)階段,《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)·糖

45、尿病》,六郁： 氣、血、痰、火、濕、 食。 郁而生熱、蘊(yùn)熱生火、火熱耗氣傷津郁（郁積蘊(yùn)熱）熱（燥熱熾盛）虛（ 包括脾虛胃熱、 氣陰兩虛兼內(nèi)熱、 寒熱錯(cuò)雜）損（脈損絡(luò)損、 瘀是根本）。,糖尿病中醫(yī)治療思路,治則：標(biāo)本兼治、標(biāo)本先后、三臟同治、分 清主次 扶正兼祛邪、祛邪不傷正、中病即止 先因于脾者，或脾的證候?yàn)?/p>

46、主者—治脾為主 先因于肝，或肝的證候?yàn)橹髡摺灾胃螢橹?先因于腎，或腎的證候?yàn)橹髡摺灾文I為主治法：滋陰益氣活血、清熱利濕瀉濁,脾癉期（糖尿病前期）,一般采用健脾利濕、化痰瀉濁，常用中藥有白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、防己、澤瀉、荷葉、橘紅、生大黃、雞內(nèi)金、生蒲黃、白芥子、萊菔子、蘇子等。 也可從肝論治，給予 疏肝解郁類藥物,消渴期證治分類：,上消 肺熱津傷證：治法：清熱潤

47、肺，生津止渴 代表方：消渴方中消 胃熱熾盛證：治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液 代表方：玉女煎 氣陰虧虛證：治法：益氣健脾，生津止渴 代表方：七味白術(shù)散下消 腎陰虧虛證：治法：滋陰固腎

48、 代表方：六味地黃丸 陰陽兩虛證：治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀 代表方：金匱腎氣丸,施今墨用藥經(jīng)驗(yàn)：,施今墨驗(yàn)方選(《施今墨醫(yī)案驗(yàn)方合編注箋》)元參90g，蒼術(shù)30g，麥冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黃芪120g，枸杞子90 g，五味子30g，葛根30g，二仙膠60g，熟地60g，懷山藥120g，山萸肉60g

49、，丹皮30 g，人參60g，玉竹90g，冬青子30g。研為細(xì)末，另用黑大豆1000g，煎成濃汁去渣，共和為小丸，每次6g，每日3次。適用于成年人糖尿病，血糖尿糖控制不理想者。,祝諶予用藥經(jīng)驗(yàn)：,治療糖尿病之有消渴癥者，以增液湯、生脈散和玉鎖丹，再加蒼術(shù)配玄參，黃芪配山藥兩個(gè)對(duì)藥為基本方（蒼術(shù)、玄參、黃芪、山藥、生熟地、黨參、麥冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蠣、生龍骨），從肺、脾、腎三臟入手，由以脾腎為重點(diǎn)。陰血燥熱，氣陰兩傷者。癥見：

50、“三多癥狀”、口干、飲水量不太多、唇紅、舌紅、燥熱、身癢，或癤腫頻生。以養(yǎng)血清熱，兼予益氣滋陰之法。方用溫清飲（黃芩、黃連、梔子、黃柏、當(dāng)歸、地黃、川芎、芍藥）加減。血淤氣滯，氣陰兩虛者。癥見：“三多癥狀”、舌質(zhì)紫暗、或舌下靜脈曲張，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象。以活血化瘀之法?；钛鲋ㄟ€可用于合并有血管病變的糖尿病患者?？捎枵{(diào)氣活血方（廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎）；或五香散（五靈脂、香附、黑白丑）。尿糖不降，重用花粉，生

51、地，或加烏梅，五味子。,顏德馨用藥經(jīng)驗(yàn)：消渴清,蒼術(shù)健脾運(yùn)脾，激發(fā)胰島功能，以之為君；知母養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，以之為臣，并可緩解蒼術(shù)之燥性；蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)，降血脂，有效預(yù)防糖尿病合并癥；地錦草清熱涼血，化瘀通絡(luò)，有降糖的作用；黃連清熱燥濕，瀉火解毒，用其為使。,周仲瑛用藥經(jīng)驗(yàn)：三熱（燥熱、濕熱、瘀熱）為標(biāo)，氣陰不足，肝腎虧虛為本,桑葉15g, 地骨皮20g, 天花粉12g，知母10g, --

52、-清肺熱黃連3 g, 霍香10g、佩蘭10 g, 炒蒼術(shù)10 g, ---燥濕熱鬼箭羽2 0g, 水蛭3g, 澤蘭12g, 炙僵蠶1 0g, ---通瘀熱玄參1 2 g, 葛根12g, 生黃芪1 2g 太子參12g, ---益氣陰生地黃15g, 山茱萸6g。 ---補(bǔ)肝腎。,仝小林教授用藥：,投石問路、重拳出擊、循序漸進(jìn)、中病即止、五臟并治黃連

53、 9-60g黃芪 90g知母 15-30g半夏 9-30g柴胡 15-30g茯苓 30-120g附子 最大量60g（先煎80分鐘）制川草烏 最大量各60g（先煎80分鐘),仝小林教授用藥：,重用川烏、草烏治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變重用附子治療糖尿病性胃癱重用茯苓治療難治性心

54、衰、頑固性高血壓、胃輕癱重用肉桂治療糖尿病腎病水腫重用黃芪治療糖尿病周圍神經(jīng)病變重用大黃治療糖尿病腎病、腎衰重用黃連治療難降性高血糖重用芡實(shí)、金櫻子治療蛋白尿,結(jié)語,1.糖尿病的血糖問題雖是重點(diǎn)，但在病理過程、診療經(jīng)過中，僅僅是眾多環(huán)節(jié)中的一環(huán)。2.糖尿病前期的干預(yù)，效果更好，治療意義更大。3.糖尿病治療講究因人制宜，辨證論治，一人一“方”。4.中醫(yī)藥對(duì)糖尿病的干預(yù)不僅僅是著眼于降糖治療，還要干預(yù)各個(gè)階段的致病因素。5