糖尿病概述

1、什么原因導致糖尿病呢?,人體胰腺的胰島上的β細胞分泌的胰島素量的絕對不足或相對胰島素分泌不足而導致的代謝疾病.,我國每年增加120萬，平均每天增加3000人,50歲以上是發(fā)病高峰年齡,目前糖尿病發(fā)病年齡年輕化,未來還會有多少人發(fā)展為糖尿病,3,有糖尿病家族史,疾病和生活壓力,不良的飲食及生活習慣,肥胖,缺乏體力活動,年齡因素,既往有妊娠的婦女曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女,3,,糖尿病的警示燈,多食,多尿,皮膚干燥,,糖尿病的癥狀,口渴,

2、疲乏,消瘦,,胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多,葡萄糖利用降低 、 蛋白質脂肪合成減少、分解旺盛,血糖升高,口渴、多飲,多尿,滲透性利尿,大量葡萄糖尿中排出,,常見的癥狀的原因,多食、易饑,消瘦、乏力、生長遲緩,滲透壓升高,,,,,,,,,常見的癥狀的原因,高血糖水平影響眼睛晶體折射，病人會感到視力模糊,血糖上升，機體對抗力下降，引致細菌容易入侵，病人受感染的機會增加，常見的有皮膚發(fā)癢，傷口難愈合,細胞為取得能量，將

3、體內的蛋白質及脂肪質分解為葡萄糖，使病者體重下降,由于體內細胞組織未能有效使用葡萄糖，使其處于類似饑餓狀態(tài)，患者會出現(xiàn)多吃，及容易疲倦的現(xiàn)象,血糖上升，過量的血糖由尿液排出，病人會有多尿，易口渴的感覺,臨床分型,胰島素分泌異常和靶組織對胰島素敏感性降低,,胰島β細胞破壞，使胰島素分泌絕對不足,,,妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常,2型NIDDM,1型IDDM,妊娠期糖尿病,其他特殊類型,,胰島細胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺

4、傳缺陷內分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學物質等,糖尿病的分型,1型：癥狀典型，病情不穩(wěn)定，不用胰島素有生命危險,2型：癥狀從無到很典型，病情穩(wěn)定，多數(shù)不需用胰島素,2型糖尿病的病理生理特點,確診部分病人已有大血管并發(fā)癥，且將逐漸加重,2型糖尿病診斷時β細胞功能已喪失50%，功能逐步衰退難以避免,胰島素抵抗在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在并且貫穿疾病始終,92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗,糖尿病的常見危險因素,運動過少,體重超

5、重,高脂飲食,高膽固醇血癥,高血壓,年齡超過40歲,肥胖,糖尿病家族史,吸煙,碳水化合物消化酶,葡萄糖,,β-細胞分泌缺陷,,肝糖產生過多,存在胰島素抵抗的組織,,,,,,,葡萄糖攝取減少,脂肪分解過多,,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理學改變,糖代謝的分類,糖尿病診斷標準,糖尿病控制目標,甘油三脂≤1.7 膽固醇≤4.5,血壓≤130 / 80 mmHg,24小時尿糖 ≤ 5 g,糖化血紅蛋白 ≤ 6.5 %,

6、餐后2小時血糖 7～8 mmol/L,空腹血糖 6～7 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c),HbAlc 測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法,患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的,一旦達到治療目標可每六個月檢查一次,治療之初至少每三個月檢測一次,胰腺,,細胞,,,,血糖,胰島素,血管,,什么是胰島素,是胰島β細胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素,,,,,,葡萄糖不能直接進入細胞，受體的門是關著的

7、。,受體,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,細胞內,在胰島素的幫助下，受體的門開了。,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,,,細胞內,葡萄糖從受體進入細胞里面,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,細胞內,細胞得到能量后就可以工作,胰島素,胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進入人體內，需要胰島素介導，才能形

8、成我們日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內升高。,身體內可升高血糖的激素很多：腎上腺素、胰升糖素、生長激素、糖皮質激素，胰高血糖素、腎上腺皮質激素等。,一旦胰島素缺乏，或體內雖有相當量的胰島素分泌，但機體對胰島素反應差，血糖就會升高，無法自行糾正,能降低血糖的激素只有胰島素一種,胰島素,腎臟,尿液,,若胰島素分泌不足，或體內對胰島素產生抵抗時，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中,當血液中的

9、糖份過高，就會從尿中排出，形成 糖尿病,24,胰島素幫助葡萄糖進入組織細胞,,,,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,,正常的食物代謝過程,血糖與胰島素的關系,11 mmlol/l,3.5 mmlol/l,血糖水平,胰島素,,,胰島素的調節(jié)機制,胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導致代謝綜合征和2型糖尿病。50年代Yallow

10、等應用放射免疫分析技術測定血漿胰島素濃度，發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。,什么是胰島素抵抗,胰島素抵抗: 定義,胰島素敏感性降低,胰島素抵抗,胰島素敏感性,刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成: 肝臟,胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力,1.遺傳性因素胰島素的結構異常、體內存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變（如Glut4基因突變、葡萄

11、糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等）。2.肥胖肥胖是導致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖。肥胖主要與長期運動量不足和飲食能量攝人過多有關，2型糖尿病患者診斷時80%伴有肥胖。3.疾病長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內胰島素拮抗激素增多等。,胰島素抵抗: 病因,4.腫瘤壞死因子a（TNF-a）增多TNF-a活性增強可以促進脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，

12、從而導致胰島素抵抗和高胰島素血癥。5.其他瘦素抵抗和脂聯(lián)素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細胞內甘油三酯含量增多，B細胞內膽固醇積聚過多造成其功能減退。近年來尚發(fā)現(xiàn)脂肪細胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升。,胰島素抵抗: 病因,1.單純曲線右移表示胰島素的效應器官對胰島素敏感性減低，需要增加胰島素的劑量才能達到最大反應。2.單純曲線高度降低增加胰島素的劑量也不能達到最大的反應高度，這提示

13、靶器官對胰島素的反應性降低。3.同時伴有曲線右移及曲線最大高度的降低表明胰島素敏感性和反應性均降低,胰島素抵抗: 形式,根據(jù)胰島素劑量反應曲線，可以看出，胰島素抵抗有三種形式：,1.空腹胰島素空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個較好的指標。2.正常血糖胰島素鉗夾技術這是目前公認的檢測胰島素抵抗的方法，并被認為是評價其他檢測胰島素抵抗方法的金標準。3.胰島素抑制試驗是一種簡單易行的方法，但是結果不如鉗夾法精確。4.微小模型

14、法微小模型技術（MMT）是利用計算機模擬機體血糖與胰島素動力代謝的關系，而同步計算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(shù)（ISI）和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能（SG）。,胰島素抵抗: 檢查,5.葡萄糖耐量試驗同時測胰島素釋放曲線,胰島素抵抗: 檢查,①胰島素抵抗；②糖耐量異常；③血壓≥160/90mmHg；④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白L；⑤向心性肥胖；⑥體重指數(shù)BMI>30kg/m2；⑦腰臀比，男性&g

15、t;0.9，女性>0.85；⑧高尿酸血癥；⑨微量白蛋白尿。,此類方法的共同優(yōu)點是與阻斷葡萄糖一胰島素反饋法比，沒有干擾葡萄糖一胰島素反饋的生理機制；與激發(fā)葡萄糖一胰島素反饋法中的葡萄糖耐量試驗，是更符合生理性的實驗。,1998年7月WHO將胰島素抵抗綜合征定義為：,一個個體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗，并同時具有2項以上組合，可定義為胰島素抵抗綜合征。,1.加強運動，控制飲食肥胖者者強調合理的飲食計劃，降低體重。同時進行

16、長期科學有規(guī)律的運動，使體重降低。2.胰島素增敏劑噻唑烷二酮藥物是強效的胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕33%，有羅格列酮、吡格列酮等。,胰島素抵抗: 治療,一般原發(fā)性或遺傳性胰島素抵抗尚無行之有效的治療方法，但對一些具有發(fā)生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時低體重兒或存在宮內營養(yǎng)不良史的人群，尤應注意在其后天生命過程中避免肥胖，以盡可能預防胰島素抵抗的發(fā)生。對已表現(xiàn)為胰島素抵抗

17、的人群，應根據(jù)不同的人群采取不同的方法減輕導致或加重胰島素抵抗的因素，同時對個體所具有的代謝綜合征不同組分進行個體化治療。,3.控制血糖對輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、葡萄搪昔酶抑制劑（拜糖平），另外，應用磺脲類藥物或胰島素治療的2型精尿病，如血搪控制不理想，可根據(jù)具體情況聯(lián)合上述抗高血糖藥物，能起到協(xié)同降血糖作用。4.個體化選擇降血壓藥物許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，利尿劑和β受體阻滯

18、劑可能加重胰島素抵抗，對糖代謝有不良影響，避免長期大劑量應用。鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險。5.糾正脂代謝紊亂脂代謝紊亂如高甘油三酯和高游離脂肪酸血癥等與胰島素抵抗密切相關，高甘油三酯血癥和高游離脂肪酸血癥進一步加重胰島素抵抗。應用調脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。6.補充微量元素微量

19、元素如鉻和釩的缺乏，可能與胰島素抵抗有關，飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。,胰島素抵抗: 治療,胰島素抵抗胰島素分泌缺陷,胰島素抵抗：機體對一定量胰島素的生物學反應低于預計正常水平,2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié),慢性高血糖癥,高胰島素血癥,只作用于胰島素不足 ß 細胞功能衰竭高胰島素血癥?體重增加,只作用于胰島素抵抗 餐后高血糖,胰島素抵抗,胰島素不足,,,,,,

20、,,,胰島素抵抗和胰島素不足：兩個緊密相關的機制,血糖改變,糖尿病患者正常人,糖尿病的定義解釋,Convenience. Confidence. Control,,食物在胃腸道中被消化后,葡萄糖進入血液,沒有胰島素的協(xié)助下, 葡萄糖也能進入大腦,眼睛,腎臟等,胰島素能夠刺激肝臟停止產生額外的葡萄糖進入血液,增加的血糖水平能夠刺激胰臟的β細胞產生胰島素并釋放進入血液,在胰島素的協(xié)助下,葡萄糖進入脂肪細胞和肌肉細胞;并以能量的形式參與代

21、謝活動,糖的代謝,Convenience. Confidence. Control,,胰島素的不足阻礙了葡萄糖進入脂肪和肌肉細胞.這樣葡萄糖在血液中累積而脂肪和肌肉細胞卻得不到所需的營養(yǎng)大腦(神經(jīng)細胞),眼睛,腎臟不需要胰島素而直接利用葡萄糖;經(jīng)過多年后,長期高水平的血糖進入這些細胞會嚴重損害這些細胞的功能,肝臟會連續(xù)產生葡萄糖,肌肉和脂肪細胞轉而依賴于其它形式的能源.這會導致人體消瘦,體重減輕,虛弱,多尿,多渴,脫水等癥狀.肌肉

22、細胞分解蛋白質成氨基酸脂肪細胞分解脂肪細胞成脂肪酸,并在肝臟中進一步分解成酮酸等,,糖尿病人不正常的糖代謝,靜脈注射葡萄糖后胰腺β細胞分泌胰島素的兩個時相,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內源性胰島素,糖調節(jié)受損,? 5 —10 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,,微血管,大血管,糖尿病的自然病程,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2

23、型糖尿病患者(n=16),800,6am,時 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,,,,,,,,,,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對照者(n=14),胰島素分泌速率pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式,,,,,,,,,,,,FPG <8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 12–15 mmol/l,FPG >

24、18 mmol/l,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (nmol/l),0.20,0,–30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時間 (分鐘),2型糖尿患者,,,,,,,,,,血糖高峰和