i治療分化型甲狀腺癌

1、放射性核素治療,131I治療分化型甲狀腺癌(DTC),甲狀腺癌占確診腫瘤病人的1.4%（98年美國(guó)）占腫瘤病人死亡的0.2%30~45歲為發(fā)病高峰男:女=1:2~3,病 因,1、輻射損傷嬰幼兒期頭頸部外照射6.5~1200rad致癌可能性大3.6~14 年發(fā)病，平均8年131I診治，發(fā)病無明顯升高,病 因,2、高碘與缺碘,遺傳因素,★高碘?甲狀腺乳頭狀癌★缺碘?甲狀腺腫?甲狀腺濾泡癌★甲狀腺髓樣癌5

2、%~10%有家族史★甲狀腺乳頭癌3.5%~6.2%有家族史,病 因,3.內(nèi)分泌及免疫因素,★TSH升高★抗甲狀腺抗體★甲狀腺乳頭癌雌激素受體密度增高,病理分類、臨床表現(xiàn),一、起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞1.甲狀腺乳頭狀腺癌：★多發(fā)于40歲以下女性★男:女=1:3★占甲癌發(fā)病率的50%-89% ★易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移,頸淋巴單側(cè)轉(zhuǎn)移50%-70%,雙側(cè)10%★10年生存率93%,病理分類、臨床表現(xiàn),一、起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞2

3、.甲狀腺濾泡癌★多發(fā)于40歲以上女性★惡性程度高于乳頭癌★占甲癌發(fā)病率的10.5%~20%★易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨★10年生存率85%,病理分類、臨床表現(xiàn),一、起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞3.甲狀腺未分化癌 ★多發(fā)于中老年男性 ★惡性程度高 ★早期發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移 ★10年生存率14%,病理分類、臨床表現(xiàn),二、起源于濾泡旁細(xì)胞1.甲狀腺髓樣癌★多發(fā)于30~40歲★占甲癌發(fā)病率的5%,中等惡性程度★常為單發(fā),有家族傾

4、向可雙側(cè)發(fā)生★腫瘤細(xì)胞可分泌降鈣素、ACTH等,導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)★10年生存率75%,治療原理,★分化好的乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶80%以上具有濃聚131I 的能力★ 131I放出的β射線能有效地破壞轉(zhuǎn)移灶形成纖維化或鈣化而達(dá)到治療目的,適應(yīng)癥,分化型甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶甲狀腺癌原發(fā)灶不能切除，但轉(zhuǎn)移灶聚131I甲狀腺癌術(shù)后,甲狀腺床131I攝取率大于1%WBC在3.0&#

5、215;109/L以上，全身情況良好,禁忌癥,妊娠、哺乳期婦女未分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶不能濃聚131IWBC低于3.0×109/L嚴(yán)重腎功能損害者術(shù)后傷口未愈合,治療前準(zhǔn)備,1.可切除的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)病灶盡可能手術(shù)切除，以減少患者接受輻射劑量2.忌碘飲食4周3.停用甲狀腺激素4~6周，以促使TSH 升高。,治療前準(zhǔn)備,4.測(cè)定TT3、TT4、TSH、TGA、MCA等及甲狀腺吸碘率。5.服131I74-370K

6、Bq（5mci）后48小時(shí)行全身顯像，以尋找殘余甲狀腺組織及甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移灶。,治療步驟,★手術(shù)切除★ 131I去除殘留甲狀腺組織★ 131I治療轉(zhuǎn)移灶,,一、去除甲狀腺術(shù)后殘余組織,去除甲狀腺癌組織及剩余甲狀腺組織，可促使TSH分泌增多，使轉(zhuǎn)移灶能較好的攝131I，為治療轉(zhuǎn)移灶作準(zhǔn)備。利于轉(zhuǎn)移灶的尋找和定位。,去除甲狀腺癌術(shù)后殘余組織的意義,去除剩余甲狀腺組織可去除甲狀腺癌復(fù)發(fā)的根源，減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率利于Tg診斷

7、復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)療效,去除甲狀腺癌術(shù)后殘余組織的意義,治療方法,★常規(guī)口服131I 3.7GBq（100mci）以去除殘余甲狀腺組織★若同時(shí)有轉(zhuǎn)移灶存在可增加劑量5.55-7.4 GBq（150-200mci）,治療方法,★輔助措施服131I前2天至服后1周用強(qiáng)的松10mg t.i.d減輕局部水腫反應(yīng)多飲水，常排空小便含化Vit C，或咀嚼口香糖,治療方法,★服去除劑量131I后5~7天行全身顯像★可能發(fā)現(xiàn)未被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶

8、★對(duì)制定隨訪和治療方案有重要價(jià)值,甲狀腺激素替代治療,目的★糾正甲低維持甲功、抑制TSH分泌而有利于抑制病灶的復(fù)發(fā)和生長(zhǎng)?！锓?31I后24小時(shí)開始替代治療★劑量為40mg t.i.d,去除效果判定,完全去除的標(biāo)準(zhǔn)★甲狀腺吸131I率<1%★診斷劑量131I顯像無殘留甲狀腺組織顯影,去除效果判定,隨訪★去除治療后3—6個(gè)月進(jìn)行?！锏谝淮螐?fù)查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，一年后復(fù)查★以后可根據(jù)情況延長(zhǎng)復(fù)查的時(shí)間★若有不能切除的病

9、灶、或去除治療時(shí)已發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)盡早隨訪，并進(jìn)行治療。,隨訪內(nèi)容,★131I攝取率測(cè)定和顯像★查血中的Tg和TgAb，若Tg和TgAb為陽(yáng)性、提示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移★131I-WBI（全身掃描）★99mTc-MIBI腫瘤顯像，有助于131I-WBI陰性而Tg異常者,重復(fù)治療,★甲狀腺去除不完全★甲狀腺床攝131I率>1%★殘留甲狀腺顯影★發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,,二、 131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,適應(yīng)癥,★ 手術(shù)切除原發(fā)灶★ 131

10、I去除殘留甲狀腺組織★復(fù)發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)、病灶有濃聚131I功能★ WBC＞3.0Ｘ109 /L,甲癌轉(zhuǎn)移灶的診斷,⑴、Tg測(cè)定★甲狀腺完全去除后，Tg消失，或極 低水平（<1.0µg/L)★診斷DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)敏感性55%~ 78%，特異性70%~78%,甲癌轉(zhuǎn)移灶的診斷,⑵ 、131I全身顯像★ 131I劑量74~370MBq★給藥后48 ~ 72小時(shí)顯像★敏感性42% ~ 62%★特異性99%

11、 ~ 100%,病人準(zhǔn)備,★與131I去除治療相同★停用甲狀腺激素，使TSH增高，有利于增強(qiáng)轉(zhuǎn)移灶的131I攝取★只有發(fā)現(xiàn)有功能性甲狀腺轉(zhuǎn)移灶時(shí)，才能選擇131I治療,治療劑量（標(biāo)準(zhǔn)固定劑量法）,★甲狀腺床殘余灶用3.7GBq（100mci） ★頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶5.55-6.48GBq(150-175mci)★骨轉(zhuǎn)移灶用量為7.4 GBq（200mci）★肺轉(zhuǎn)移劑量稍減，48小時(shí)131I滯留量不>80mci.（特別是肺滯

12、留高者）,甲狀腺激素替代治療,★對(duì)保留有較多功能性甲狀腺組織者，于131I治療后服131I后24小時(shí)可給甲狀腺激素治療，劑量為40mg或優(yōu)甲樂50µg tid .★對(duì)甲狀腺去除較完全，保留功能性甲狀腺組織較少者于131I治療后24小時(shí)服“飽和劑量”替代治療.★控制TSH在正常低限或略低于正常水平★補(bǔ)鈣,甲狀腺激素替代治療,★“飽和劑量”安排：240mg tid/第1天、120mg tid/第2天、 80mg tid/第3

13、天、 40mg tid …….維持.★體弱、老年、合并心臟病者不適用★慎用,療效判斷,★判斷標(biāo)準(zhǔn)⑴ 131I-WBI未發(fā)現(xiàn)攝取131I病灶為治愈。⑵ 131I-WBI有部分?jǐn)z取131I病灶，為好轉(zhuǎn)。⑶ 病灶攝131I增強(qiáng)，病灶長(zhǎng)大或增多，為 無效或惡化⑷ Tg和TgAb降低或消失，有效⑸ Tg和TgAb增高，惡化,療效判斷,影響預(yù)后的不良因素★大于40歲★男性★原發(fā)灶大于3cm★發(fā)生轉(zhuǎn)移，特別是骨轉(zhuǎn)移,療效判

14、斷,治療方案對(duì)預(yù)后的影響★單純手術(shù)，復(fù)發(fā)率32%★手術(shù)+甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率11%★手術(shù)+131I+甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率2.7%★單純手術(shù)死亡率是手術(shù)+131I的3.8~5.2倍,隨訪、重復(fù)治療,★隨訪： 131I治療后3-6月進(jìn)行。內(nèi)容與去除治療相同?！镏貜?fù)治療 第二次治療應(yīng)在首次治療后3個(gè)月以后進(jìn)行。效果不好的可多次治療，總量不超過800mci。,注意事項(xiàng),★放射防護(hù)⑴由于治療劑量大，患者必須在有良好防護(hù)措施

15、 的病室內(nèi)隔離休息，一人一間病房。⑵處理好患者的排泄物，衣物被褥衰變處理，單獨(dú)洗滌。⑶服藥后多飲水并及時(shí)排便，以減少全身的輻射。⑷當(dāng)患者體內(nèi)131I<314MBq時(shí)可解除隔離。⑸出院后避免到公共場(chǎng)所以及與孕婦、兒童接觸。,療效評(píng)價(jià),★轉(zhuǎn)移灶的消失一般在131I治療后3-6個(gè)月出現(xiàn)，總有效率為84%?！镘浗M織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療效果最好，肺轉(zhuǎn)移療效次之，骨轉(zhuǎn)移療效最差。★轉(zhuǎn)移灶范圍越小，攝131I率越高，療效越好。★轉(zhuǎn)