中東呼吸綜合癥培訓(xùn)

1、中東呼吸綜合征（MERS）,,主要內(nèi)容,概述病原學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和輔助檢查診斷治療防控措施,概 述,自2012年9月該病被首次發(fā)現(xiàn)以來截至到2014年7月23日，已在中東地區(qū)（9個：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（6個：法國、德國、意大利、英國、希臘和荷蘭）、非洲（3個：突尼斯、埃及和阿爾及利亞）、亞洲（2個：馬來西亞、菲律賓）與美洲（1個：美國）等21個國家報告病例。

2、2014年4月報告病例數(shù)急劇上升，5月份以來已迅速下降。近期增加的病例主要集中在中東地區(qū)，也輸入到中東外多個國家，通過朝覲發(fā)生的病例有增加趨勢；少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕癥和無癥狀感染；醫(yī)療機構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。綜合目前已知的流行病學(xué)資料，病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳播，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。 由于我國與中東地區(qū)存在商

3、務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。,概 述,MERS冠狀病毒感染存在聚集性病例，在醫(yī)療機構(gòu)及密切接觸者中出現(xiàn)了人與人之間的傳播（盡管無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)的人傳人的能力） 該病毒感染病例多表現(xiàn)為嚴(yán)重的臨床癥狀，且病死率高。 多個病例無中東旅行史，病毒的生物學(xué)特點（患者下呼吸道細(xì)胞和腎細(xì)胞等多種細(xì)胞表面都有

4、MERS-CoV的受體表達(dá)）經(jīng)綜合分析認(rèn)為：在現(xiàn)階段，MERS冠狀病毒已具備了人傳人的能力。。,病原學(xué),MERS-CoV具有包膜， 為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA 病毒，基因組全長約30kb病毒粒子呈球形，直徑為 120-160 nm,病原學(xué),MERS-CoV比較脆弱，在體外僅可存活約24h。該病毒對熱敏感，在33℃時生長良好，但35℃就使之受到抑制。由于這個特性，秋冬和早春是該病毒疾病的流行季節(jié)。對紫外線、含氯消

5、毒劑、碘伏、0.1%過氧乙酸等都可在短時間內(nèi)將病毒殺死。（酒精）,流行病學(xué)-傳染源？,冠狀病毒廣泛存在于遍布世界各地的蝙蝠中，同時也存在于鳥、貓、 狗、 豬、鼠、馬、鯨魚、人類中。 MERS-CoV通過帶毒動物感染人類的可能性較大， 沙特阿拉 伯港口 存在著多種蝙蝠，都曾分離到與MERS-CoV有密切同源性的冠狀病毒，提示蝙蝠可能為MERS-CoV的天然宿主，是人畜共患病的來源？ 但至今沒有直接證據(jù)，因為大多數(shù)確診患者

6、并沒有蝙蝠的直接接觸史。,1.Zaki AM，Vail Boheemen S，Bestebreer TM，et a1．Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia．N Ensl J Med，2012，367：1814-1820．,流行病學(xué)-傳播途徑,在阿拉伯半島地區(qū)的某種動物可能充當(dāng)著中間宿主的角色， 研究表明，在

7、阿曼和加那利群島的駱駝體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗MERS -CoV特異性抗體，高度懷疑是蝙蝠-駱駝-人？人傳人？有家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報告，表明已出現(xiàn)有限的人 人傳播。 2013年5月在沙特阿拉伯Al-Ahsa（阿爾阿薩）地區(qū)一家醫(yī)療 機構(gòu)內(nèi)發(fā)生一起聚集性疫情，共涉及22例確診病例，其中有2 例病人來自同一家庭，并且在這起疫情中還出現(xiàn)了醫(yī)護人員 的感染。,發(fā)病機制-仍待進(jìn)一步研究,(1)冠狀病毒入侵首

8、先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋 白與宿主細(xì)胞的表面受 體相結(jié)合。 人體的下呼吸道、肺泡和腎臟等多種細(xì)胞 表面都有 MERS-CoV的受體（二肽基肽酶-4 (dipeptidyl peptide 4， DPP4即CD26）表達(dá)。 MERS-CoV與人體內(nèi)的受體在下呼吸道結(jié)合，使其 易于導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部疾病，但也限制了其在人與人

9、 之間的傳播。,7. Raj V S，Mou H，Smits S L，et a1．Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for tlle emerging human coronaVirus-EMC． Nature，2013，495(7440)：251．254．,（2）機體對MERS-CoV感染的免疫反應(yīng)通過抗原呈遞通路、絲裂原活化的蛋白激酶（MAPK）途徑、細(xì)

10、胞凋亡等途徑實現(xiàn), 導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥、腎衰竭等多器官功能衰竭。 MERS冠狀病毒感染肺泡上皮細(xì)胞的病毒滴度比 SARS病毒高100倍，提示其高效的復(fù)制能力 和危害性。,10,MERS與SARS發(fā)病機制的差異,MERS冠狀病毒在感染細(xì)胞12小時內(nèi)就能夠引起宿主細(xì)胞大量基因轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)，下調(diào)程度明顯高于SARS病毒，而且其介導(dǎo)的宿主轉(zhuǎn)錄組改變與SARS病毒并不完全一致。MERS冠狀病毒能夠特異的下調(diào)抗原呈遞通路中的某些基因

11、的表達(dá)水平，其中包括MHC-I和MHC-II，從而阻礙宿主產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答。 Josset L, et al. MBio, 2013, 4(3). pii: e00165-13.,臨床表現(xiàn),潛伏期：據(jù)WHO報道可達(dá)14天以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)：起病急，高熱，體溫可達(dá)39- 40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān) 節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，

12、無需住院治療個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)MODS：ARDS、膿毒癥、DIC、心包炎、腎功能衰竭等,衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）相似,臨床表現(xiàn),男性：女性比例為3.3:1總死亡率60% , 女性和男性死亡率 相似死亡率隨年齡增加而增加 <50歲，39% <60歲，48% ≥ 60歲，75% 多因素logistic 回歸分析顯示，年齡

13、 ≥ 60歲并不是死亡的獨立危險因素,Table shows the distribution of cases by sex and age, and case-fatality rates.,,,,實驗室檢查,一般實驗室檢查血細(xì)胞分析：早期WBC總數(shù)一般正常，NEU%可增高。隨著疾病進(jìn) 展，WBC總數(shù)增高，NEU%增高，LYM%比例下降，PLT減少， HgB下降。血生化：血ALB下降，血Na下降，CK、ALT、

14、AST、LDH、PCT、 Scr升高。,影像學(xué)檢查,X線胸片：雙肺片狀或團塊浸潤影胸部CT：肺內(nèi)局灶實變伴支氣管征和磨玻璃樣改變,胸部影像,一名60歲的沙特籍男性患者，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短7天后就診，收治入院。A 為入院當(dāng)天的胸部X線片，B 為入院第二天的X線片,A,診 斷,臨床診斷,（一）疑似病例患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù) 1. 臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性

15、 呼吸道感染：體溫≥38°C、咳嗽，有胸部影 像學(xué)改變等 2. 流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合 征病例報告或流行地區(qū)旅游或居?。换蚺c疑似 /臨床診斷/確診病例有密切接觸史,衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,臨床診斷,（二）臨床診斷病例1．滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié) 果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）

16、的患者2．滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不 當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判 斷結(jié)果的患者,衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,（三）確診病例目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1. 至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性 2. 單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn) 3. 從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀 病毒

17、4. 恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較 急性期血清抗體水平呈4倍以上升高,衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,臨床診斷,鑒別診斷,SARS非SARS冠狀病毒感染 H5N1甲型H1N1流感腺病毒H7N9其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎,治療的基本原則,根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療實施有效的隔離和防護措施有

18、條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治,衛(wèi)生計生委：中東呼吸綜合征病例診療方案（2013年第1版）,規(guī)范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛(wèi)生,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌,預(yù)檢分診隔離病人口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理,,,,傳染源,傳播途徑,易感人群,防控策略,防控措施—急診,呼吸科，小兒科,預(yù)檢分診，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。

19、應(yīng)嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則進(jìn)行個人防護和診療環(huán)境的管理。診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時清潔消毒。,防控措施——發(fā)熱門診,建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合《隔離技術(shù)規(guī)范》要求。出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)戴外科口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護口罩。,防控措施——發(fā)熱門診,掌握流行病學(xué)特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時

20、報告?；颊咿D(zhuǎn)出后按《消規(guī)》進(jìn)行終末處理。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護用品。陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。,（1）空氣傳播預(yù)防措施,定義：經(jīng)空氣傳播的病原體是通過吸入經(jīng)遠(yuǎn)距離(如 > 1 米)但仍具有傳染性的飛沫核傳播的，并需要特殊的空氣處理。 除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外應(yīng)增加以下措施： 1）醫(yī)護人員防護裝置：當(dāng)進(jìn)入隔離病房，或給患者提供醫(yī)療服務(wù)時，使用至少是美國職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所認(rèn)

21、證的N95口罩。 2）患者安置： ?將患者安置在預(yù)防空氣傳播病房--隔離病房 。 ?如果沒有通風(fēng)隔離病房，將患者安置在獨立的通風(fēng)良好的房間。 ?如果沒有單間，將病原學(xué)診斷相同的患者集中安排在通風(fēng)良好的地方。 ?進(jìn)行引發(fā)氣溶膠的操作時應(yīng)佩戴適當(dāng)?shù)膫€人防護裝置，并在隔離病房進(jìn)行。 3）患者轉(zhuǎn)運： 限制患者的活動，患者出病房要佩戴外科口罩。,（2）飛沫傳播預(yù)防措施,與患者在 1米。

22、 限制患者的活動，患者出病房要佩戴外科口罩。,（3）接觸傳播預(yù)防措施,1）個人防護裝置 ?手套：在每次接觸患者后丟棄(進(jìn)入病房時戴上，離開病房時摘除)。 ?隔離衣或防護服： a.使用隔離衣或防護服。 b.隔離衣或防護服最好只穿一次，然后酌情扔進(jìn)垃圾桶或洗衣容器內(nèi)，并執(zhí)行手衛(wèi)生。 c.僅在隔離衣或防護服會被液體滲透時使用圍裙，以減少液體滲透。 2）患者安置

23、 將患者安排在單間，或安排病原學(xué)診斷相同的患者同住一室。隔離室有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。 3）患者轉(zhuǎn)運：限制患者的活動，限制患者與未感染者接觸。,目前的防護標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，發(fā)現(xiàn)疑似病例等時，加強防護。 在沒有疫情時，可佩戴一次性外科口罩。若發(fā)生疫情，感染科等應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩、手套、穿隔離衣等，必要時佩戴護目鏡可能發(fā)生噴濺的醫(yī)療操作必須使用防護鏡、面部防護罩、口罩等。（面罩和護目鏡可防止病人的體液、血液、分泌物等體液

24、的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護人員眼睛、口腔及鼻腔黏膜） 動脈穿刺要戴面部防護罩（血液濺入眼中發(fā)生率較高） 加強就診環(huán)境的通風(fēng) 做好相應(yīng)物品的儲備,具體工作,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,病例發(fā)現(xiàn) 加強嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）和不明原因 肺炎監(jiān)測； 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高對中東呼吸綜合征病例的警覺性，在診治SARI和不明原因肺炎患者時要仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，如患者本人無流行病學(xué)史，還

25、應(yīng)當(dāng)了解其家人或其他密切接觸人員有無相關(guān)旅行史；,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,病例發(fā)現(xiàn) 對于缺乏流行病學(xué)史，在14天內(nèi)發(fā)生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，以及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生（尤其是在重癥監(jiān)護室）的嚴(yán)重急性呼吸道感染SARI/不明原因肺炎病例均應(yīng)當(dāng)考慮開展中東呼吸綜合征病毒實驗室檢測。 對于已經(jīng)明確有其他病原存在，但難以用已知知識解釋病情和臨床表現(xiàn)，雖經(jīng)適當(dāng)治療病情仍急劇惡化的急性呼吸道感染病例

26、也應(yīng)當(dāng)考慮開展中東呼吸綜合征病毒實驗室檢測。,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,病例報告 發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例及確診病例（經(jīng)過中東呼吸綜合征病理診斷程序確定）時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)于2小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并同時報告本轄區(qū)疾控中心。,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,病例報告,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,流行病學(xué)調(diào)查 各區(qū)縣疾控中心負(fù)責(zé)對病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和采樣。,（一）

27、中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,標(biāo)本采集①呼吸道標(biāo)本：報告醫(yī)療機構(gòu)按照疾控機構(gòu)的要求采集疑似病例的上呼吸道標(biāo)本（包括：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液）和下呼吸道標(biāo)本（包括：呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本）；,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,標(biāo)本采集②血清標(biāo)本：采集疑似病例的急性期血清（最好在發(fā)病后7天內(nèi)）和恢復(fù)期血清（發(fā)病后第3～4周）。,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,標(biāo)本送

28、檢要求 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照高致病性病原微生物運輸相關(guān)要求送本轄區(qū)疾控中心進(jìn)行標(biāo)本檢測。,（一）中東呼吸綜合征病例的監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)與報告,病例訂正 負(fù)責(zé)病例網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)或疾控機構(gòu)要根據(jù)實驗室檢測結(jié)果及時對病例分類進(jìn)行訂正。,（二）密切接觸者的追蹤和管理,密切接觸者定義①診療、護理中東呼吸綜合征確診、臨床診斷或疑似病例時未采取有效防護措施的醫(yī)護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員；②在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥

29、狀期間，共同居住、學(xué)習(xí)、工作或其他有密切接觸的人員；③現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后判斷認(rèn)為符合條件的人員。,（二）密切接觸者的追蹤和管理,密切接觸者的追蹤管理 由密切接觸者現(xiàn)住址所在區(qū)縣衛(wèi)生局組織、協(xié)調(diào)密切接觸者的追蹤和管理。 密切接觸者均實行居家醫(yī)學(xué)觀察，每日至少進(jìn)行2次體溫測定，并詢問是否出現(xiàn)急性呼吸道癥狀或其他相關(guān)癥狀及病情進(jìn)展。,（二）密切接觸者的追蹤和管理,密切接觸者的追蹤管理 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察期為與病例末