急性呼吸窘迫綜合癥新

1、Acute Respiratory Distress Syndrome,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 杜娟,急性呼吸窘迫綜合征急救處理與配合,內(nèi)容提要,ARDS基本知識急救處理：治療配合：護(hù)理,ARDS的概念演變,第一次世界大戰(zhàn) 1914-1918 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn) 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh

2、首先報(bào)道acute respiratory distress syndrome in adult1972 Petty正式稱為 Adult Respiratory Distress Syndrome1985 病理生理研究1994 歐美ARDS會議 Acute Lung Injury （ALI.急性肺損傷）

3、ARDS = 嚴(yán)重的ALI Adult → Acute(同時(shí)發(fā)生于小孩)2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究,全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀,2005年的研究顯示，ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬嚴(yán)重感染時(shí)ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率也可達(dá)9%-26%。 國際

4、薈萃分析顯示病死率在50%左右 ；中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。,概 念,急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭,各種肺內(nèi)外原因（排出心臟）,,呼吸窘迫 低氧血癥（ALI/ARDS）,,肺微血管通透性↑肺透明膜形成,,肺順應(yīng)性降低、V/Q失調(diào),ARDS患者胸片顯示“白肺”,ALI與ARDS是連續(xù)的病理生理過程。 ARDS是 ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)。

5、,ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,肺泡－毛細(xì)血管膜通透性↑,通透增高型肺水腫,,,頑固低氧血癥,病理生理,充血，水腫,正常肺,ARDS 肺,,,,潛伏期： 多數(shù)患者于原發(fā)病后5d內(nèi)發(fā)生ALI/ARDS，因此極易誤認(rèn)為原發(fā)病病情加劇，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性呼吸困難、窘迫、紫紺最早最客觀的表現(xiàn)特點(diǎn)：呼吸深塊，呼吸窘迫，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋咯血水樣痰：典型癥狀之一煩躁、神志恍

6、惚或淡漠,癥狀,肺部體征早期體征較少，中晚期：干性或濕性羅音出現(xiàn)呼吸困難，“三凹癥”,體征,早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。,肺部X線表現(xiàn),主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫,中期：發(fā)病1一5d,“

7、白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失,晚期：發(fā)病多在5天以上,ALI/ARDS診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)動脈血氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）頑固性低氧血癥(PaO2<6OmmHg和 PaO2/ FiO2<30OmmHg)仍是臨床常用的診斷依據(jù),動脈血?dú)夥治?1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫3.低氧血癥:ALI PaO2/FiO2≤3

8、0OmmHg ARDS PaO2/FiO2≤ 2OOmmHg4.X線胸片顯示:雙肺浸潤陰影5.肺動脈楔壓≤18mmHg，或臨床除外心源性肺水腫,診斷標(biāo)準(zhǔn),治療原發(fā)病，控制感染糾正缺氧機(jī)械通氣（合適的PEEP和小潮氣量）調(diào)解液體平衡營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù),搶救：治療原則,治療ALI/ARDS的首要原則： 積極治療原發(fā)病，盡早除去誘因積極控制感染： 常見發(fā)病原因 首位高危因素

9、 使用廣普抗生素,積極治療原發(fā)病,氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的：改善低氧血癥，使PaO2達(dá)到60-80mmHgARDS患者低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段,糾正缺氧,機(jī)械通氣,適應(yīng)癥：能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者禁忌癥：神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIVP要求：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng),無創(chuàng)機(jī)械通氣,有創(chuàng)機(jī)械通氣,積極進(jìn)行有創(chuàng)

10、機(jī)械通氣治療改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不超過30-35cmH2OPEEP：8－16cmH2O小潮氣量:6－8ml/kg,保持體液負(fù)平衡,減輕肺水腫慎用膠體溶液，避免加重肺水腫輸注新鮮血液，避免栓塞形成使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退,嚴(yán)格控制輸液量,營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù),ARDS高代謝，補(bǔ)充營養(yǎng)提倡全胃腸營養(yǎng)動態(tài)檢測，及時(shí)調(diào)整方案,31,,Conclus

11、ion,,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -------Dr. Xin-ling Ren Sai

12、d,呼吸支持技術(shù),吸氧裝置,配合：護(hù)理,機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備機(jī)械通氣治療中的監(jiān)測與護(hù)理 臨床監(jiān)測 儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果監(jiān)測 氣道的護(hù)理停機(jī)前后的護(hù)理,配合：護(hù)理,呼吸道管理 注意維護(hù)患者的循環(huán)功能 預(yù)防感染的護(hù)理 注意患者臨床營養(yǎng)支持 心理護(hù)理 研究顯示采用有針對性的護(hù)理和方法進(jìn)行急性呼吸窘迫綜合征治療臨床療效較好,36,患者，女，22歲，確診為II型新月體腎小球腎炎，急性腎