急性呼吸窘迫綜合癥x

1、,,,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,,急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）:概述,,是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明：ARDS不是一個病理過程，僅僅限于肺部的獨立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合癥在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），重度的ALI，即稱為ARD

2、S。ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合癥（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF）。故病死率很高，為臨床常見的急、危重癥之一。,一、ARDS的概念：,是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主的病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合癥。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。,二、ARDS病因,1、休克：各種類型的休克，如感染性、出血

3、性、心源性和過敏性等，特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2、創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。,二 ARDS病因,3.感染 肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體 如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸 胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是容易發(fā)生ARDS的最常見因素，特別是胃液PH<2.5時，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生

4、。6.藥物過量 巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。,二 ARDS病因,7.代謝紊亂 肝衰竭、尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2%~18%并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。8.血液系統(tǒng)疾病 大量輸入庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。9.其他 子癇和先兆子嫻、肺淋巴管瘤、肺出血、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后、放射治療和器官移植等。,三、發(fā)病機(jī)制和病理變化,wps.cn/moban,Compan

5、y Logo,其發(fā)病機(jī)制包括：1、炎性細(xì)胞的遷移和聚集2、炎癥介質(zhì)釋放3、肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高其病理改變可分為三個階段：1、滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見水腫、出血。2、增生期：損傷后1~3周，導(dǎo)致血管腔面積減少。3、纖維化期：生存超過3~4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。,,,四 臨床表現(xiàn),ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病過程中逐漸

6、出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤以為是原發(fā)病的加重。如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病，癥狀大多（>80%）在原發(fā)病病程的24~48h出現(xiàn)。但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS，6h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無肺部疾患史。ARDS繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報道。在原發(fā)肺疾患基礎(chǔ)上，發(fā)生的急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS的可能。,,,癥狀和體征：,典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常>28/min,

7、進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上。隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運動，表現(xiàn)為呼吸窘迫?？捎胁煌潭瓤人?，少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明顯，口唇，甲床發(fā)紺為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，稱為頑固性低氧血癥?；颊邩O度煩躁，不安，神志恍惚，淡漠等神經(jīng)精神癥狀。,ARDS的病程多呈急性經(jīng)過，典型的ARDS臨床過程可分為四期,第一期：原發(fā)病急性損傷期

8、,第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期,第三期：急性呼吸衰竭期,第四期：終末期又稱嚴(yán)重生理功能異常期,潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期,在原發(fā)病引起的急性損傷后6~48h內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；但過度通氣任然持續(xù)?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2(PaO2/Fio2）.肺血管阻力及血PH等有異常胸片?？梢娨蜷g質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤影。因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)?！鞘罩蜪CU監(jiān)護(hù)指正！,,,實驗室檢查

9、——血氣分析：,1.低氧血癥是突出的表現(xiàn)。PaO2<60mmHg,但有進(jìn)行性下降趨勢時，即應(yīng)警惕！此時可以計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,因其能較好地反映吸氧情況下機(jī)體缺氧的情況。2.早期PaCO2多不升高，甚至可因過度通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提示病情危重。3.酸堿失衡方面：早期多為單純呼吸性堿中毒；中期可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，三重酸堿失衡，預(yù)后極差。,,,X線檢查：,胸部X線檢查表現(xiàn)為雙

10、肺斑片狀陰影,,,臨床診斷ARDS的主要依據(jù),1.具有可引起ARDS的原發(fā)疾病(重癥感染嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù))；2.呼吸頻數(shù)（>28/min）或呼吸窘迫；3.低氧血癥：呼吸空氣時，PaO2<8.0KPa(60mmHg)或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg/150mmHg4.除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾??；5.X線胸片肺紋理多、模糊，或斑片狀/大片滲出性浸潤陰影。 在上述5條中，胸部X線表現(xiàn)缺乏特征

11、性，僅作為診斷的參考條件，余4條則為診斷必備條件。,,ARDS的急救護(hù)理,急救措施:保持呼吸道通暢:（1）評估患者臨床癥狀:咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難,持續(xù)性低氧血癥;口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳嗽，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純

12、氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60-70mmHg),記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時間，一般不超過24小時，密切觀察氧療的效果及副作用。,,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜（過多）使用，以免其通過滲透性增加的ACM，在

13、肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過低，又會影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為，理想的補液量應(yīng)使PCWP維持在14~16cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。靜脈采血送檢，急查動脈血氣，注意保暖、防止受涼?？郾?、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。,ARDS的急救護(hù)理,,減輕心臟負(fù)荷，加強心肌血供；保護(hù)腎功能；防治消化道出血；監(jiān)測凝血機(jī)制和預(yù)防DIC的發(fā)生是ARDS治療過程中不可