成人呼吸窘迫綜合癥

1、ARDS，你怎么看,常德市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 李曉婕,嚴(yán)重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷脂肪栓塞吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再灌注損傷,嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物毒性輸血相關(guān)的肺損傷,間接肺損傷因素,ARDS的原因,直接肺損傷因素,全世界ARDS的發(fā)生率,ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/1

2、0萬(wàn)院內(nèi)死亡率 = 38.5%，美國(guó)每年死亡191,000人嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%大量輸血可達(dá)40%多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9%-26%,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,Diffuse alveolar damage,炎癥、水腫、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319

3、–327, 2005,,ARDS定義的變遷,1960s后期和1970s早期——“Da Nang Lung” and “Shock Lung”Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)AECC definition：1994Berlin definition: 2011,ARDS定義的變遷,1967年Ashbaugh第一次提出了

4、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）——12例 1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.彌漫性肺泡浸潤(rùn)4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,Lung Injury Score,ARDS定義的變遷,1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO

5、2 ≤ 200 mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP ≤18 mmHg,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2 ≤300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Re

6、spir Crit Care Med. 1994,,Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Important?,How to define acute onset,偏差主觀性,,沒(méi)有突然發(fā)生只有突然發(fā)現(xiàn),AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？,胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎,Interobserver variation in

7、interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90,觀察者對(duì)胸片的判定具有較大的個(gè)體差異,841張胸片來(lái)自99個(gè)臨床病人：24小時(shí)內(nèi)插管，氣道峰壓<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危險(xiǎn)因素。每個(gè)病人至少每天一張片

8、子,氣道壓力和通氣模式對(duì)胸片的影響,肺水腫的起因,不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用PAC靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過(guò)負(fù)荷可以與ARDS共存,肺水腫的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（

9、或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。,,18歲女性，孕31周，腹脹1周入院。病程中有咳嗽、低熱，晚間輸血后突起呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU。SPO2 60%，插管上機(jī)后FiO2 100%，次日胸片如圖。,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,肺內(nèi)與肺外因素所致的ARDS,ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力學(xué)不同ARDSexp肺泡塌陷更明顯 PEE

10、P對(duì)ARDSexp塌陷肺泡的復(fù)張效果更好,,Curr Opin Crit Care，2011, 17:13–17,Crit Care Med 2008; 36:2912–2921,ESICM 2011,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,The Berlin Definition——ARDS,Timing,,危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi),Clinical risks for development of the acu

11、te respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,低氧血癥,胸部影像學(xué)改變,1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性,Berlin：1. ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高 2. ARD

12、S嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短 3. ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。,,AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案,ARDS新定義的變化,The Berlin Definition,,,,有助于學(xué)術(shù)研究,,,,ARDS柏林定義,提高臨床醫(yī)生對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí),,,3天后,ARDS,易