護(hù)理計(jì)劃的書寫

1、護(hù)理病歷書寫—如何書寫護(hù)理計(jì)劃,,,書寫護(hù)理病歷的意義,責(zé)任護(hù)士及其他全體護(hù)理人員對(duì)病人身心整體護(hù)理的全部記錄和總結(jié) 臨床教學(xué)、科研工作不可缺少的重要資料 （三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審對(duì)抽檢科室有要求；2013年起南華 大學(xué)畢業(yè)生考核：整體護(hù)理考核內(nèi)容占 30%） 衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志,相關(guān)的考評(píng)辦法（摘要）,1、抽查2個(gè)病區(qū)在架病歷各1份，根據(jù)病人實(shí)際情況制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。2、查看2個(gè)病區(qū)各1名責(zé)任護(hù)

2、士每日工作內(nèi)容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社會(huì)、文化需求，根據(jù)患者的個(gè)體情況及實(shí)際需要制定有針對(duì)性的危重患者的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。,案例分析,蔣先生，50歲，因“反復(fù)右上腹疼痛12年，突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱十余小時(shí)”急診入院。 查體：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy(+),腹稍脹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音正常。體溫39.6℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分,血壓82/

3、60mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 總膽紅素31umol/L ，直接膽紅素25.0umol/L 。病人5年前經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石，曾行排石治療，近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。,提 問,1、該病人目前的主要護(hù)理診斷/問題？2、目前應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？,護(hù) 理 病 歷 的 內(nèi) 容,（1）入院患者護(hù)理評(píng)估（2）護(hù)理計(jì)劃單（內(nèi)有護(hù)理診斷∕問題、

4、 相關(guān)因素、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)） （3）護(hù)理記錄單，包括： 一般病人護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄 目前為止，全國(guó)尚沒有完全統(tǒng)一的書寫規(guī)范

5、 ?,如 何 寫,（1）病人患者護(hù)理評(píng)估（2）護(hù)理計(jì)劃單（內(nèi)有護(hù)理診斷∕問題、相關(guān)因素、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)）,?,（一）入院患者護(hù)理評(píng)估,入院患者護(hù)理評(píng)估是護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)基本信息（資料）的記錄。 步驟：收集、整理、分析資料 方法：會(huì)談、觀察、體檢、查閱病歷或檢查結(jié)果,入院

6、患者護(hù)理評(píng)估表內(nèi)容,是各醫(yī)療單位自行制訂的，有它相應(yīng)的要求各個(gè)不同的?？浦贫ǖ膬?nèi)容也各不相同不同的書寫主體（責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生）也不一樣,入院患者護(hù)理評(píng)估,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求1、入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由責(zé)任護(hù)士在患者入院后 8小時(shí)(本班內(nèi))完成。2、入院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在符合項(xiàng)目前的方格內(nèi)打“√”3、家庭地址要具體到城鎮(zhèn)居民的街道、單元門牌號(hào)，農(nóng)村的村、組；聯(lián)系人不能寫患者本人； 入院時(shí)

7、間、通知醫(yī)生時(shí)間要具體到時(shí)、分等等。,4、有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱及過敏反應(yīng)的癥狀。 5、有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。 6、飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。 7、睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求,8、安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況及引流量。9、皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明壓瘡分期、部位、面積

8、大小和深度，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄單。10、視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。11、?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)加以具 體描述。,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求,入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求,12、特殊檢查、檢驗(yàn)結(jié)果（包括入院時(shí)隨機(jī)血糖）13、其它：如醫(yī)療費(fèi)用的種類、情緒（與配套的其 它評(píng)估表上要相吻合）、文化程度（學(xué)齡前兒童，不要寫文盲）14、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：按要求填寫三個(gè)分表，其評(píng)分值寫在入院患者護(hù)理評(píng)估表上。,,注 意,資料的

9、來源要可靠，保證準(zhǔn)確無誤。學(xué)會(huì)分析資料，如病人訴“我昨晚睡眠不好”，護(hù)士則需繼續(xù)詢查，以找出原因。住院中評(píng)估(未寫)住院中情況我們要求在護(hù)理記錄、護(hù)理診斷中體現(xiàn)出來但如果病人轉(zhuǎn)科則需要重新進(jìn)行評(píng)估,(二) 護(hù)理診斷,定義： 是由于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期效果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,護(hù)理診斷的組成,包括護(hù)理診斷的名稱、定

10、義、 診斷依據(jù)、相關(guān)因素,,（1）名稱：現(xiàn)存的：體溫過高、疼痛、恐懼有潛在危險(xiǎn)的：有皮膚完整受損的危險(xiǎn) 常用健康的：潛在的精神健康增強(qiáng)，執(zhí)行治療方案有效 少用1994年才被認(rèn)可,,（2）定義：是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。 如壓力性尿失禁、反射性尿失禁,,（3）診斷依據(jù)：必要依據(jù)：10

11、0％ 如高熱，T≥39℃主要依據(jù)： 80％～100％次要依據(jù)： 50％～79％,,（4）相關(guān)因素: 是指促進(jìn)護(hù)理診斷成立和維持的原因或環(huán)境,可以來自不同的方面:疾病方面:如“體液過多”的相關(guān)因素可能是右心衰竭.與治療有關(guān):如行氣管插管上呼吸機(jī)的病人可以出現(xiàn)的語(yǔ)言溝通問題.心理方面:如“活動(dòng)無耐力”可以因病后病人處于較嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致.,,一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素可以涉及多個(gè)方面. 如“睡 眠型態(tài)紊亂”

12、的相關(guān)因素可以是 ①手術(shù)傷口疼痛引起 ②焦慮引起 ③因連續(xù)24小時(shí)輸液引起 ④住院環(huán)境改變或環(huán)境嘈雜引起 ⑤在兒童還可以是獨(dú)自睡覺怕黑引起……總之，一個(gè)護(hù)理診斷可以有很多相關(guān)因素，確定相關(guān)因素是為護(hù)理措施的制訂提供依據(jù)。,護(hù)理診斷的陳述方式,三部分陳述 二部分陳述 一部分陳述 特殊護(hù)理診斷—合作性問題的陳述方式 “知識(shí)缺乏”的護(hù)理診斷,,(1)三

13、部分陳述。即PES公式P 問題 （problem） 即護(hù)理診斷名稱E 病因 （etiology） 即相關(guān)因素S 癥狀和體征（symptoms and signs）如焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受某手術(shù)有關(guān)。,如焦慮：與即將接受某手術(shù)有關(guān),,（2）二部分陳述。 即PE公式，用于潛在的健康問題。 如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。（3）一部分陳述。 即P公式，用

14、于健康的護(hù)理診斷，臨床罕見。,（4）特殊護(hù)理診斷—合作性問題的陳述方式,合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。合作性問題是指那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥。嚴(yán)格地講，合作性問題不屬于護(hù)理診斷。,,合作性問題的陳述方式有其固定的格式 如潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：心律失常

15、 潛在并發(fā)癥： 壓瘡 ×,,其中術(shù)后傷口出血主要與術(shù)中傷口結(jié)扎縫合不良有關(guān)。護(hù)理措施無法預(yù)防其發(fā)生，護(hù)士的主要作用是嚴(yán)密觀察傷口是否有出血發(fā)生；急性廣泛心梗者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心律失常，護(hù)理無法預(yù)防，只能通過連續(xù)心電監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，并及早與醫(yī)生配合處理。,,（5）“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷在陳述上有其特殊之處其陳述方式是：“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”。如知識(shí)缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)方

16、面的知識(shí)； 知識(shí)缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉的知識(shí)。 ×知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí) ×知識(shí)缺乏：與預(yù)防壓瘡的知識(shí)不足有關(guān),護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),（1）護(hù)理診斷的名稱應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。 有些特殊情況確實(shí)無法用現(xiàn)有的護(hù)理診斷涵蓋的，允許以護(hù)理問題的形式提出，可與帶教老師探討達(dá)成共識(shí)。（2）相關(guān)因素這部分的陳述，應(yīng)使用“與…相關(guān)”的方式。,,（3）為每一個(gè)護(hù)理診斷找出明確的相關(guān)

17、因素非常重要，只有找出正確的相關(guān)因素，才能選擇有效的護(hù)理措施。如清理呼吸道無效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān);或是與痰液凝結(jié)有關(guān)。（4）列出護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)有整體護(hù)理概念，應(yīng)包括病人生理、心理、社會(huì)各方面的，而不僅僅是生理方面的。,,（5）避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句，如： ×皮膚完整性受損：與護(hù)士未及時(shí)給病人翻身有關(guān) ×有受傷的危險(xiǎn)：與護(hù)士未給病人加床欄有關(guān)（6）避免一些主觀臆斷，如 ×

18、;衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān) ×社交障礙：與缺乏道德有關(guān),(三) 計(jì) 劃,（1）護(hù)理診斷的排序。 首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)。 （2）制定目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)、短期目標(biāo) 這個(gè)目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，是可測(cè)量、 可評(píng)價(jià)的，是可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。,(四) 制定護(hù)理措施,有三類護(hù)理措施：（1）來自于醫(yī)囑的----依賴性護(hù)理措施（2）與其他健康保健人員相互合作的----相互依賴的護(hù)理措施

19、（3）不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑,護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的----獨(dú)立的護(hù)理措施,(五) 實(shí) 施,患者疾病不同時(shí)期、每天的不同時(shí)段都實(shí)施了什么措施---護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。（原來）針對(duì)該護(hù)理診斷∕問題的護(hù)理措施要求在住院病人護(hù)理計(jì)劃單上體現(xiàn)。（現(xiàn)在新要求）,(六) 評(píng) 價(jià),目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) (問題得到解決) ---R (resolve)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) (問題得到改善) ---I (impro

20、ve)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn) (問題仍然存在) ---E (exist),(七) 重審護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃不是一成不變的，需根據(jù)病人情況的變化做出相應(yīng)的調(diào)整。（1）停止：對(duì)已解決的問題，其相應(yīng)的護(hù)理措施也同時(shí)停止。（2）修定：通過對(duì)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析。找出癥結(jié)所在，然后對(duì)護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)?shù)牡胤郊右孕薷摹?,（3）排除：原來認(rèn)為存在的問題，若經(jīng)過分析或?qū)嵺`驗(yàn)證不存在，則應(yīng)予以取消。（4）增

21、加：評(píng)價(jià)本身也是一個(gè)再評(píng)估過程，所得到的資料若表明病人出現(xiàn)了新的護(hù)理診斷，應(yīng)將這一診斷及其目標(biāo)和措施加入到護(hù)理計(jì)劃中。,書寫護(hù)理病歷的基本要求,（1）內(nèi)容要全面真實(shí) 全面準(zhǔn)確地收集資料，不以主觀臆斷代替真實(shí)而客觀的評(píng)估，護(hù)理病歷應(yīng)真實(shí)、客觀地反映病人的健康狀況，所采取的護(hù)理措施等。（2）書寫要規(guī)范，不能缺項(xiàng),,（3）書寫用語(yǔ)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語(yǔ)及縮寫。語(yǔ)句通順、字跡清晰，不能任意涂改或粘貼。（4）每次記錄都必須

22、注明日期，時(shí)間，并簽全名。,案例分析,蔣先生，50歲，因“反復(fù)右上腹疼痛12年，突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱十余小時(shí)”急診入院。 查體：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy(+),腹稍脹，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音正常。體溫39.6℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分,血壓82/60mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 總膽紅素31u

23、mol/L ，直接膽紅素25.0umol/L 。病人5年前經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石，曾行排石治療，近半年來腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。 診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎,,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過渡到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平,出院指導(dǎo),原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易

24、懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng) ------（交給病人一份）,小 結(jié),護(hù)理病歷書寫包括三個(gè)方面：1、入院患者護(hù)理評(píng)估2、住院病人護(hù)理計(jì)劃單（內(nèi)有護(hù)理診斷∕護(hù)理問題、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)）： 按護(hù)理部制定的標(biāo)準(zhǔn)模板形式記錄，