糖尿病的分型及鑒別診斷

1、糖尿病合并血脂異常的管理,江蘇省人民醫(yī)院 蔣琳,糖尿病患者血脂異常的管理,目錄,糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué),糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局,血脂的組成,血脂是血漿中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和甘油三酯必須與特殊的蛋白質(zhì)(即載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。,血漿脂蛋白的特性及功能,中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,血脂異常通常指血漿中TC和(或)TG

2、升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血癥在內(nèi)的各種血脂異常。,血脂異常的臨床分類,中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,血脂異常的定義,升高的TG低水平的HDL-C小而密的LDL增多,Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.,致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂譜,糖尿病患者常伴有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多為特征,,糖尿病患者

3、脂代謝的特點(diǎn),Framingham 研究,P<0.05,高TG發(fā)生率,P<0.05,高TG定義：TG≥2.65mmol/L,P<0.05,P<0.05,低HDL-C發(fā)生率,低HDL-C定義：TG≤0.8mmol/L,高TG和低HDL-C是T2DM獨(dú)特的血脂異常模式,Jaiswal, M., et al. (2014). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(3): 325

4、-338. Wilson PW, Kannel WB, Anderson KM. Monogr Atheroscler 1985;13:1–11.,3B研究：對中國2型糖尿病患者（n=25817）心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括血糖、血壓、血脂，結(jié)果顯示：,T2DM合并血脂異常42%,T2DM合并高血壓30.10%,單純T2DM27.90%,T2DM+血脂異常高血壓70.9%,中國糖尿病患者合并脂代謝異常的流行病學(xué),Ji, L., et

5、 al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922.,糖尿病患者血脂異常的管理,目錄,糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué),糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局,6年后糖尿病發(fā)病率,一項(xiàng)6年前瞻性觀察，納入432例非糖尿病患者，根據(jù)基線TG水平分成3組，旨在觀察非糖尿病人群中分析空腹TG水平對糖尿病發(fā)病率的影響。,相對危險(xiǎn)度,P<0.05,對血糖的影響——血脂異常是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,中華內(nèi)科雜志 ,1

6、995, 4(9): 583-6.,穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR,本研究共納入567例15-78歲的正常糖耐量患者，旨在觀察正常糖耐量人群TG水平與胰島素抵抗的相關(guān)性，根據(jù)TG水平將納入人群分為三組。結(jié)果顯示，高TG血癥與胰島素抵抗顯著相關(guān)，TG水平越高，胰島素抵抗越嚴(yán)重。,P<0.0001,0.33-1.07mmol/L,1.08-1.85mmol/L,1.86-6.02mmol/L,對血糖的影響——血脂異常加重胰島素抵抗

7、,Metabolism, 2003, 52(5): 616-9.,游離脂肪酸沉積通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)影響β細(xì)胞胰島素信號(hào)通路，導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙。,游離脂肪酸,氧化應(yīng)激/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,PKC/神經(jīng)酰胺,炎癥反應(yīng) (如IKKβ/JNK的激活）,胰島素信號(hào)通路受損?,Β細(xì)胞衰竭,對血糖的影響——血脂異常引起β細(xì)胞功能障礙,Am J Physiol Endocrinol Metab, 2011, 300(2):E255-62.,一項(xiàng)在中國16

8、個(gè)大城市醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面、多中心觀察性研究，共納入455例2型糖尿病患者，旨在研究血糖控制不佳(HbA1c≥6.5%)的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，高TG是血糖控制不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,高血脂患者血糖控制不佳風(fēng)險(xiǎn)增加1.63倍,,對血糖的影響——血脂異常導(dǎo)致血糖控制不佳,高血脂患者血糖控制不佳風(fēng)險(xiǎn)增加1.63倍,Chin Med J (Engl), 2011, 124(16):2461-8.,DM患者發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)為非DM患者的1.8倍DM合

9、并血脂異常時(shí)發(fā)生CVD風(fēng)險(xiǎn)為較非DM患者4倍三個(gè)要素具備時(shí)，其CVD風(fēng)險(xiǎn)則是非DM患者的6.2倍,對血管病變的影響,Hypertension: Physiopathology and Treatment. Mcgraw-Hill Book Company; 1977:888-910,X3.5,X2.8,X4,X6.2,與高血糖關(guān)系密切,與血脂異常關(guān)系密切,大血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,,,,,,卒中,冠心病,糖尿病足,糖尿病視網(wǎng)膜病變,

10、腎病,周圍神經(jīng)病變,外周血管病,,,對血管病變的影響,*主要心血管事件定義為心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中風(fēng) (主要治療指標(biāo)),ACCORD研究,對血管病變的影響——血脂異常增加心血管事件發(fā)生率,N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74.,一項(xiàng)在13個(gè)國家完成的病例、對照研究，納入2535例糖尿病患者，旨在觀察甘油三酯和高密度脂蛋白對患者腎臟微血管病變和視網(wǎng)膜的影響。結(jié)果顯示，甘油三酯水平升高

11、增加2型糖尿病患者微血管病變風(fēng)險(xiǎn)。,,TG每升高0.5mmol/L,微血管病變風(fēng)險(xiǎn),16%,對血管病變的影響——血脂異常增加微血管病變風(fēng)險(xiǎn),Circulation,2014,129:999-1008.,糖尿病患者血脂異常的管理,目錄,糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué),糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局,LDL-C是2型糖尿病患者調(diào)脂治療的首要目標(biāo)1,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南Turner RC et al. BMJ. 1

12、998 Mar 14;316(7134):823-8.,2型糖尿病患者LDL-C每升高1 mmol/L，CAD*風(fēng)險(xiǎn)升高57%2UKPDS 23 研究 (n=3055),* CAD：冠狀動(dòng)脈疾病,UKPDS 23是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究，對3055例無動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的新診斷2型糖尿病患者，中位隨訪7.9年，共發(fā)生335例冠脈疾病，評(píng)估基線時(shí)冠脈疾病的危險(xiǎn)因素。,LDL-C是糖尿病CHD和MI并發(fā)癥的首要危險(xiǎn)因素,Tur

13、ner RC, et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8.,中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）降脂目標(biāo),,,,,中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.,定量的ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)分層,中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.,符合下列任意條件者，可直接列為高?；?/p>

14、極高危人群極高危：ASCVD 患者高危：（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或TC ≥ 7.2 mmol/L　　 （2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且年齡≥ 40 歲,不符合者，評(píng)估10 年ASCVD 發(fā)病危險(xiǎn),ASCVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評(píng)估余生危險(xiǎn),,,1,2,3,注：*反式脂肪酸也能夠升

15、高LDL-C，不宜多攝入,治療性生活方式的改變,中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志, 2016.,不同LDL-C基線極高?；颊哌_(dá)標(biāo)所需降幅及可選藥物,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272 [Epub ahead of print]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10)

16、: 937-53.,阿托伐他汀80 mg 國人經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用,2016中國成人血脂指南明確指出：40歲以上糖尿病患者LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L,處理原則是按照危險(xiǎn)分層干預(yù)管理。,糖尿病患者血脂異常的藥物治療,中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）. 中國循環(huán)雜志. 2016;31(10): 937-53.,,,,,,IDL,VLDL,促動(dòng)脈粥樣硬化,抗動(dòng)脈粥樣硬化,LDL,,,HDL,,,,CM,,,,,

17、,他汀類藥物的應(yīng)用,,,14項(xiàng)他汀隨機(jī)研究，18,686名糖尿病患者 (2型糖尿病17,220名),,LDL-C每降低1mmol/L，對風(fēng)險(xiǎn)下降,主要冠脈事件,他汀類藥物顯著降低糖尿病患者多種大血管事件,,冠脈血運(yùn)重建,,卒中,,主要血管事件,22%,25%,21%,21%,Lancet 2008; 371: 117-125,,,,,其他降脂藥物,中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志,糖尿病患者常伴有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常