糖尿病診療的指南

1、糖尿病診治指南,中山醫(yī)院 內分泌科 余丹箐,糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀浽\斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達國家。（200%比45%），21世紀DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行,中國糖尿病流行的現(xiàn)狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調查1980

2、年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4~5% 人均年收入 7078元我國DM患病率還會繼續(xù)增加,糖尿病合并癥患病率高問題嚴重2001年糖尿病學會對30省市住院病人調查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎病、眼病患者各占 34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因,對糖尿病的認識公眾對糖尿病認識差，防病意識差已診病人對治療認

3、識差專業(yè)人員的認識不足人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經費不足,糖尿病防治工作中存在的主要問題,中華醫(yī)學會糖尿病分會（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標準,糖尿病的診斷,糖尿病診斷新標準,1、糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 ≥11.

4、1mmol/l(200mg/dl) 或2、 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl),診斷新標準的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于

5、水內口服 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應 激過后復查,糖調節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài),糖調節(jié)

6、受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在,糖調節(jié)受損（IGR）,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病,糖尿病分型：與

7、以往的不同,不再應用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數(shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不

8、需用胰島素治療,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病，糖尿病的治療是一項長期并隨病程的進展不斷調整的管理過程 ，它包括根據(jù)糖尿病的自然病程和病情及時調整糖尿病的治療方案 糖尿病教育,以幫助患者掌握糖尿病自我管理的技

9、巧糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測和治療 糖尿病患者相關數(shù)據(jù)的系統(tǒng)管理,糖尿病管理和教育,,戒 煙,吸煙對糖尿病的不良作用吸煙可能促進糖尿病的發(fā)生發(fā)展 吸煙與糖尿病大血管并發(fā)癥相關 吸煙與糖尿病微血管并發(fā)癥相關戒煙干預行為改變: 包括自我教育（閱、視、聽有關宣傳材料）及個別和集體心理咨詢藥物戒煙 : 主要采用煙堿替代治療,,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標,糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥

10、的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分 考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣,,飲食治療的目標和原則,控制體重在正常范圍內, 保證青少年的生長發(fā)育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、

11、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,,運動治療,運動的益處 加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運動治療的原則 適量、經常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整

12、血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項,注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體,,,血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀

13、時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項,,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c,,平

14、均血糖水平mg/dl,,糖化血紅蛋白水平 %,平均血糖估計值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應的平均血糖的變化為30mg/dl.,,,控制目標,需要調整治療,糖化血清蛋白,反映1-2周內的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標,,尿糖和尿酮體的監(jiān)

15、測,尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測 尿糖陰性時應依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性 尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,糖尿病的治療--口服降糖藥,促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島?細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用,,糖尿病的治療-

16、-口服降糖藥,?-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用,選擇降糖藥物應注意的事項,肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療,選擇降糖藥物應注意的事項,三種降糖藥物之間的聯(lián)合應用的安全性和花費

17、-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,,糖尿病的治療—胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌?；A胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存,

18、2型糖尿病的胰島素補充治療,在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰

19、島素的治療方案同1型糖尿病,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)

20、）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)

21、先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,臨床常見的錯誤做法,1、一次血糖偏高即診斷為糖尿病，并立即給予降糖藥治療。2、不注意用藥的安全性，一開始即服用較大劑量，或聯(lián)合使用多種降糖藥。同類降糖藥使用兩種以上。3、部分中藥中加用了磺脲類降糖藥，被誤做純中藥給病人大劑量服用。 上述不規(guī)范行為均易導致低血糖或其它不良反應的發(fā)生,糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病,,目 錄,（一）糖尿病與血脂異常

22、（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠洸∽儯ò耍┨悄虿∥改c?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾病（十）糖尿病足潰瘍與壞疽（十一）糖尿病骨關節(jié)?。ㄊ┨悄虿〔鹫系K（十三）糖尿病合并肺結核,血脂異常的治療,調脂治療的選擇,有冠心病或大血管疾病,LDL-C≥2.60mmol/L,LDL-C 2.6～3.35 mmol/L,生活方式調整,高LDL-C的治療

23、,無冠心病或大血管疾病,,,,生活方式調整 + 藥物治療首選他汀類，次選膽酸結合樹脂或非諾貝特,,LDL-C≥3.35mmol/L,,,,,,美國糖尿病協(xié)會推薦,血脂異常的治療,調脂治療的選擇高TG的治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時開始藥物治療首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時有一定療效甘油三酯≥5.6mmol/L時，應首先降低甘油三酯以防

24、止急性胰腺炎低HDL-C血癥的治療：減輕體重、運動、禁煙和控制血糖煙酸類藥物能有效升高HDL-C，應謹慎使用，還可選用貝特類,美國糖尿病協(xié)會推薦,高LDL-C合并TG的治療,控制血糖他汀類藥物,LDL-C已達標TG≥2.3mmol/L,貝特類或 與他汀類合用,TG＞5.6 mmol/L,貝特類降低TG防止急性胰腺炎,TG＜5.6 mmol/L降低LDL-C,,,,,,,血脂異常的治療,調脂治療的選擇,美國糖尿病協(xié)會推薦

25、,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444,> 200,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,25,50,75,100,125,150,175,200,225,250,,,,,,,,<120,120-139,收縮壓 (mmHg),140-159,160-179,180-199,非糖尿病 (n=342,815),糖尿病 (n=5,163),,,,,,,,糖尿病合并高血

26、壓的危害在糖尿病和非糖尿病中收縮壓和心血管死亡關系,,,,心血管死亡率（每萬人年）,糖尿病合并高血壓的治療,治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質量，延長壽命,治療,控制目標一般控制目標為血壓1g，血壓應130/80mmHg開始干預開始治療后應密切監(jiān)測血壓控制情況，以確保控制達標,治療,非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結構加強體力活動緩

27、解心理壓力,治療,藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達標的同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響,治療,目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與?阻滯劑,糖尿病與動脈粥樣硬化疾病,（三）糖尿病合并冠心病,（四）糖尿病合并腦血管病,糖

28、尿病合并冠心病的特點,糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現(xiàn)、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點,無禁忌癥時服阿司匹林75—300mg/日無禁忌癥時不論有無心肌梗死可應用ß-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應用血管緊張素轉換酶

29、抑制低密度脂蛋白膽固醇＞2.6mmol/L,可用他汀類調脂藥物,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點,舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若ß-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術、經皮冠脈血管成形術或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值,糖尿病合并腦血管病,腦血管病,腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血

30、性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病,糖尿病合并腦血管病的特點,腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復發(fā)率較高

31、，病情恢復慢,糖尿病腦卒中防治原則,循證醫(yī)學的結果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—基礎：減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險因素的防治嚴格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應用調整生活方式合理體重戒煙,糖尿病腎病診斷,早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達20～200μg

32、/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查,糖尿病腎病的預防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標準應用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時逐漸加量，服藥時間要

33、久要密切觀察副作用雙側腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物,糖尿病腎病的治療,對腎功能不全的治療延緩腎損害進展： 限制蛋白質入量。每日進食蛋白質0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機體內環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂應使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關腎性

34、骨病,糖尿病腎病的治療,對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min,腎功能不全時糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調整胰島素用量口服降糖藥：必須調節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用

35、雙胍類藥：應禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應用α-糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用,發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經病變的發(fā)病率更高高血糖導致神經病變的機制復雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展,糖尿病神經病

36、變的自然發(fā)展病程,緩慢進展型神經病變與病程正相關，但與癥狀嚴重程度不相關，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經病變可自行部分或完全緩解與恢復，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內神經功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關,神經病變分類,按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經病變：僅由神經電生理檢查或感覺神經功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經

37、纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經病變（常同時有對稱性的感覺神經、運動神經以及自主神經病變）局灶性神經病變,局部神經病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經的血管梗塞有關常受累的神經有正中神經、尺神經、橈神經、股神經、大腿外側皮神經、腓神經、足跖正中與外側神經，使這些受累的神經所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失,尺、橈神經受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經病變還常累及單支顱神經，如動眼神經、外展神經、面神經

38、等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復視、斜視也可累及單支迷走神經、坐骨神經，導致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙,彌漫性多神經病變近端運動神經病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質隨著病變的發(fā)展，由單側逐漸發(fā)展到雙側查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可

39、用叩診誘發(fā)肌束收縮,遠端對稱性多神經病變此型是糖尿病神經病變中最常見的，即可累及神經小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,小纖維神經病變急性痛性神經病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動

40、正常常同時合并自主神經病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,慢性痛性神經病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,大纖維神經病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感

41、、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,糖尿病性自主神經病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣,糖尿病神經病變的診斷,感覺神經功能檢查體格檢查用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進行觸覺半定量檢

42、查讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺,用冷或溫熱的物體比如金屬塊或溫熱的毛巾，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查,糖尿病神經病變的治療,糖尿病神經病變治療的目標緩解癥狀預防神經病變的進展與惡化病因治療糾正高血糖及其他代謝紊亂已有嚴重神經病變的糖尿病人，應采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免

43、疫調節(jié)劑及神經營養(yǎng)因子，對糖尿病神經病變有良好治療作用改善神經血液供應,對癥治療止痛：慢心律、三環(huán)類抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等辣椒素膏神經營養(yǎng)素的用法,改善神經微循環(huán),體位性低血壓預防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復安、