血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展

1、血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展,CBP治療SAP的原理,CBP治療SAP的原理,MODS是重癥急性胰腺炎最常見(jiàn)的死亡原因SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ) 細(xì)胞因子是引起SIRS的主要因素,SAP,TNF-α IL-1IL-8IL-6sIL-2R IL-2IL-10,SIRS,MODS,,,,CBP治療SAP的原理,急性胰腺炎中的“二次打擊學(xué)說(shuō) ”,中性粒細(xì)胞聚集于胰腺、肺等組織,毒性物質(zhì)： 氧自由基 促凝

2、血因子炎癥遞質(zhì) 中性粒細(xì)胞彈力酶,組織損傷,MODS,,,,腸道感染激活巨噬細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,,,CBP治療SAP的原理,CBP可以通過(guò)一定孔徑的濾膜選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑的分子。血濾器的截留分子質(zhì)量為50kU，多種主要的炎性細(xì)胞因子分子質(zhì)量均小于50kU。,CBP治療SAP的原理,促炎細(xì)胞因子 分子質(zhì)量 TNF-α 17.5kU IL-6

3、 26kU IL-1β 17.5kU sIL-2R 35～45kU IL-8 8kU抗炎細(xì)胞因子 分子質(zhì)量 IL-2 15kU IL-10 20kU,CBP治療S

4、AP的原理,上述細(xì)胞因子大多可被血濾予以清除。因此，可利用血濾的這一特有作用清除急性胰腺炎時(shí)過(guò)多釋放的細(xì)胞因子，以達(dá)到預(yù)防和治療急性胰腺炎的目的。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,許多實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型表明，細(xì)胞因子的過(guò)量釋放會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物臟器損傷和死亡，阻斷其可改善結(jié)局。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,TNF-α是最重要的炎癥和免疫調(diào)節(jié)因子。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)SAP 模型組，胰腺及血清即可檢測(cè)到TNF-

5、α，其濃度隨時(shí)間上升，升高程度與胰腺損傷及炎癥程度直接相關(guān)，而CBP治療組動(dòng)物細(xì)胞因子水平明顯低于模型組，且血流動(dòng)力學(xué)有明顯改善。TNF-α作為級(jí)聯(lián)效應(yīng)重要的始發(fā)因子，可誘導(dǎo)IL-1、IL-6 及其自身的產(chǎn)生。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,IL-6 被看做是SAP 患者合并肺衰竭的重要指標(biāo)。Li et al研究發(fā)現(xiàn)，使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH

6、）治療能夠顯著降低急性壞死性胰腺炎（ANP）動(dòng)物血漿中IL-6、IL-10 等炎性介質(zhì)的濃度（P ＜ 0. 01）。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,國(guó)內(nèi)楊智勇等研究顯示，TNF-α 和 IL-1β在經(jīng)過(guò)治療后的SAP家豬肝、胰、肺等組織中轉(zhuǎn)錄表達(dá)水平下降，提示治療能減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生。,CBP治療SAP的臨床研究,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,1994年，德國(guó)的Gebhart等采用CVVH治療了11例急性胰腺炎，認(rèn)為該法是治療

7、急性胰腺炎無(wú)菌壞死伴有MODS的良好方法。1994年，澳大利亞的Miller等對(duì)7例SAP合并多系統(tǒng)和器官衰竭(multisystem and organ failure，MSOF)的患者在發(fā)病24 h內(nèi)行血液濾過(guò)治療，結(jié)果5例存活，生存率為71.4％，初步證實(shí)了血液濾過(guò)對(duì)SAP具有確切療效。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,毛恩強(qiáng)等的研究發(fā)現(xiàn)，短時(shí)血濾使促炎因子(TNF-α，IL-1，IL-8，IL-6，sIL-2R)顯著下降，而抗

8、炎因子(IL-2，IL-10)則升高。其結(jié)果說(shuō)明短時(shí)血濾時(shí)可能有IL-10的釋放增加，雖然血濾時(shí)有部分被清除，但血中抗炎因子仍然相對(duì)較高，從而對(duì)促炎因子有抑制作用，有利于阻抑細(xì)胞因子的級(jí)鏈反應(yīng)。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,通過(guò)以上研究，認(rèn)為短時(shí)血液濾過(guò)比持續(xù)血液濾過(guò)對(duì)恢復(fù)促、抗炎的平衡效果更佳，故提倡以短時(shí)血濾應(yīng)用于急性胰腺炎的治療更為合適。 陶京等采用間斷短時(shí)血濾治療SAP的前瞻性研究也有類(lèi)似的結(jié)果，而且發(fā)現(xiàn)間斷短時(shí)血濾的療

9、效要優(yōu)于單次短時(shí)血濾。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,近年來(lái)的研究顯示，該技術(shù)可清除機(jī)體血中大量的中分子毒素，包括炎性介質(zhì)、心肌抑制因子等，并且改善危重患者的免疫功能狀態(tài)，從而對(duì)SIRS或MODS等疾病的病理生理產(chǎn)生有益的影響，進(jìn)一步擴(kuò)大了其臨床應(yīng)用范圍。,2、CBP治療時(shí)機(jī)的選擇,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，治療時(shí)間越早，療效越好，一般應(yīng)在確診48h 內(nèi)進(jìn)行。,3、高容量CBP治療模式,CBP 治療時(shí)需使用大量置換液，高容量CBP治療，目的是為

10、了能最大限度地清除毒素和炎癥因子。 目前文獻(xiàn)報(bào)道的最高通量為 85 ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間不超過(guò)8 h。,4、不同SAP人群CBP的療效觀察,研究顯示，妊娠婦女SAP及時(shí)加用CBP的2例病例，禁食時(shí)間、住院時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短，母兒均獲得良好預(yù)后。老年SAP患者CBP治療后血肌酐、血淀粉酶和CRP均較治療前明顯降低，療效明顯，能有效防治并發(fā)癥，降低死亡率。藥物聯(lián)合早期短時(shí)靜-靜脈血液濾過(guò)（shor

11、t-term veno-venous hemofiltration，SVVH）治療小兒SAP效果滿(mǎn)意，多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,5、CBP停用指征,通常在患者度過(guò)危險(xiǎn)期后，臨床癥狀改善，體溫正常、血壓平穩(wěn)的情況下就可以結(jié)束CBP治療。,前景和存在的問(wèn)題,共識(shí),針對(duì)不同誘因引發(fā)的SAP，CBP均有療效，表現(xiàn)在患者癥狀減輕，相關(guān)臨床指標(biāo)下降等。適應(yīng)證：目前，國(guó)內(nèi)外較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，只要SAP診斷成立，又無(wú)嚴(yán)重低血壓、重度出血傾向等

12、禁忌證，應(yīng)爭(zhēng)取在48～72 h 內(nèi)施行CVVH 治療，可顯著改善病情，糾正受累臟器的功能障礙，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。,存在的問(wèn)題,治療機(jī)制尚未完全闡明。CBP治療時(shí)機(jī)的選擇，治療時(shí)間長(zhǎng)短及治療何時(shí)停止等尚未形成共識(shí)。高容量的CBP治療在臨床中還未得到廣泛應(yīng)用，需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。,小結(jié),總之，目前臨床上已將血液濾過(guò)作為SAP綜合治療的手段之一，主要是血濾確實(shí)有助于改善SAP患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評(píng)分和動(dòng)