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1、血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展,CBP治療SAP的原理,CBP治療SAP的原理,MODS是重癥急性胰腺炎最常見(jiàn)的死亡原因SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ) 細(xì)胞因子是引起SIRS的主要因素,SAP,TNF-α IL-1IL-8IL-6sIL-2R IL-2IL-10,SIRS,MODS,,,,CBP治療SAP的原理,急性胰腺炎中的“二次打擊學(xué)說(shuō) ”,中性粒細(xì)胞聚集于胰腺、肺等組織,毒性物質(zhì): 氧自由基 促凝
2、血因子炎癥遞質(zhì) 中性粒細(xì)胞彈力酶,組織損傷,MODS,,,,腸道感染激活巨噬細(xì)胞,高細(xì)胞因子血癥,,,CBP治療SAP的原理,CBP可以通過(guò)一定孔徑的濾膜選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑的分子。血濾器的截留分子質(zhì)量為50kU,多種主要的炎性細(xì)胞因子分子質(zhì)量均小于50kU。,CBP治療SAP的原理,促炎細(xì)胞因子 分子質(zhì)量 TNF-α 17.5kU IL-6
3、 26kU IL-1β 17.5kU sIL-2R 35~45kU IL-8 8kU抗炎細(xì)胞因子 分子質(zhì)量 IL-2 15kU IL-10 20kU,CBP治療S
4、AP的原理,上述細(xì)胞因子大多可被血濾予以清除。因此,可利用血濾的這一特有作用清除急性胰腺炎時(shí)過(guò)多釋放的細(xì)胞因子,以達(dá)到預(yù)防和治療急性胰腺炎的目的。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,許多實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型表明,細(xì)胞因子的過(guò)量釋放會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物臟器損傷和死亡,阻斷其可改善結(jié)局。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,TNF-α是最重要的炎癥和免疫調(diào)節(jié)因子。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)SAP 模型組,胰腺及血清即可檢測(cè)到TNF-
5、α,其濃度隨時(shí)間上升,升高程度與胰腺損傷及炎癥程度直接相關(guān),而CBP治療組動(dòng)物細(xì)胞因子水平明顯低于模型組,且血流動(dòng)力學(xué)有明顯改善。TNF-α作為級(jí)聯(lián)效應(yīng)重要的始發(fā)因子,可誘導(dǎo)IL-1、IL-6 及其自身的產(chǎn)生。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,IL-6 被看做是SAP 患者合并肺衰竭的重要指標(biāo)。Li et al研究發(fā)現(xiàn),使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH
6、)治療能夠顯著降低急性壞死性胰腺炎(ANP)動(dòng)物血漿中IL-6、IL-10 等炎性介質(zhì)的濃度(P < 0. 01)。,CBP應(yīng)用于SAP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,國(guó)內(nèi)楊智勇等研究顯示,TNF-α 和 IL-1β在經(jīng)過(guò)治療后的SAP家豬肝、胰、肺等組織中轉(zhuǎn)錄表達(dá)水平下降,提示治療能減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生。,CBP治療SAP的臨床研究,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,1994年,德國(guó)的Gebhart等采用CVVH治療了11例急性胰腺炎,認(rèn)為該法是治療
7、急性胰腺炎無(wú)菌壞死伴有MODS的良好方法。1994年,澳大利亞的Miller等對(duì)7例SAP合并多系統(tǒng)和器官衰竭(multisystem and organ failure,MSOF)的患者在發(fā)病24 h內(nèi)行血液濾過(guò)治療,結(jié)果5例存活,生存率為71.4%,初步證實(shí)了血液濾過(guò)對(duì)SAP具有確切療效。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,毛恩強(qiáng)等的研究發(fā)現(xiàn),短時(shí)血濾使促炎因子(TNF-α,IL-1,IL-8,IL-6,sIL-2R)顯著下降,而抗
8、炎因子(IL-2,IL-10)則升高。其結(jié)果說(shuō)明短時(shí)血濾時(shí)可能有IL-10的釋放增加,雖然血濾時(shí)有部分被清除,但血中抗炎因子仍然相對(duì)較高,從而對(duì)促炎因子有抑制作用,有利于阻抑細(xì)胞因子的級(jí)鏈反應(yīng)。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,通過(guò)以上研究,認(rèn)為短時(shí)血液濾過(guò)比持續(xù)血液濾過(guò)對(duì)恢復(fù)促、抗炎的平衡效果更佳,故提倡以短時(shí)血濾應(yīng)用于急性胰腺炎的治療更為合適。 陶京等采用間斷短時(shí)血濾治療SAP的前瞻性研究也有類(lèi)似的結(jié)果,而且發(fā)現(xiàn)間斷短時(shí)血濾的療
9、效要優(yōu)于單次短時(shí)血濾。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,近年來(lái)的研究顯示,該技術(shù)可清除機(jī)體血中大量的中分子毒素,包括炎性介質(zhì)、心肌抑制因子等,并且改善危重患者的免疫功能狀態(tài),從而對(duì)SIRS或MODS等疾病的病理生理產(chǎn)生有益的影響,進(jìn)一步擴(kuò)大了其臨床應(yīng)用范圍。,2、CBP治療時(shí)機(jī)的選擇,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,治療時(shí)間越早,療效越好,一般應(yīng)在確診48h 內(nèi)進(jìn)行。,3、高容量CBP治療模式,CBP 治療時(shí)需使用大量置換液,高容量CBP治療,目的是為
10、了能最大限度地清除毒素和炎癥因子。 目前文獻(xiàn)報(bào)道的最高通量為 85 ml/(kg·h),持續(xù)時(shí)間不超過(guò)8 h。,4、不同SAP人群CBP的療效觀察,研究顯示,妊娠婦女SAP及時(shí)加用CBP的2例病例,禁食時(shí)間、住院時(shí)間、血尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短,母兒均獲得良好預(yù)后。老年SAP患者CBP治療后血肌酐、血淀粉酶和CRP均較治療前明顯降低,療效明顯,能有效防治并發(fā)癥,降低死亡率。藥物聯(lián)合早期短時(shí)靜-靜脈血液濾過(guò)(shor
11、t-term veno-venous hemofiltration,SVVH)治療小兒SAP效果滿(mǎn)意,多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,5、CBP停用指征,通常在患者度過(guò)危險(xiǎn)期后,臨床癥狀改善,體溫正常、血壓平穩(wěn)的情況下就可以結(jié)束CBP治療。,前景和存在的問(wèn)題,共識(shí),針對(duì)不同誘因引發(fā)的SAP,CBP均有療效,表現(xiàn)在患者癥狀減輕,相關(guān)臨床指標(biāo)下降等。適應(yīng)證:目前,國(guó)內(nèi)外較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,只要SAP診斷成立,又無(wú)嚴(yán)重低血壓、重度出血傾向等
12、禁忌證,應(yīng)爭(zhēng)取在48~72 h 內(nèi)施行CVVH 治療,可顯著改善病情,糾正受累臟器的功能障礙,提高搶救成功率,減少并發(fā)癥。,存在的問(wèn)題,治療機(jī)制尚未完全闡明。CBP治療時(shí)機(jī)的選擇,治療時(shí)間長(zhǎng)短及治療何時(shí)停止等尚未形成共識(shí)。高容量的CBP治療在臨床中還未得到廣泛應(yīng)用,需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。,小結(jié),總之,目前臨床上已將血液濾過(guò)作為SAP綜合治療的手段之一,主要是血濾確實(shí)有助于改善SAP患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評(píng)分和動(dòng)
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