咯血的發(fā)病機(jī)制與

1、咯血的診治,蘇北醫(yī)院呼吸科黃謙,,咯血是指氣管、支氣管及肺組織出血，經(jīng)口咯出。咯血是一種臨床較常見的臨床癥狀，由于其血液可來自氣管、支氣管、肺疾病、心血管疾病、某些惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、全身性疾病、血液病等引起，故病因較多，也易被忽略。,,咯血量多少依病因和病變性質(zhì)不同而異， 少則痰中帶血， 多則大量咯血。 少量咯血指每次咯血小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100~300 ml； 大咯血指在 24 h 內(nèi)咯血量超過 600 ml

2、或一次咯血量在 300 ml 以上， 或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量， 以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。 大咯血作為肺科常見急危癥之一， 臨床死亡率高達(dá)50%~100%， 臨床醫(yī)生了解并掌握咯血的診斷及治療， 具有十分重要的意義。,二、診斷方面應(yīng)注意的問題,1、辨別是否為咯血 對于咯血者來說，有時(shí)副鼻竇、咽部、喉頭等上呼吸道出血，也有時(shí)為消化道出血，從口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，應(yīng)判斷是否是從下呼吸道咯出的分泌物。,

3、2、注意咯血的方式及血痰性質(zhì),一般來說，上呼吸道病變產(chǎn)生的分泌物會不知不覺滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情況下，咯出的分泌物含有血液；而支氣管病變引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等癥狀出現(xiàn)。如痰液中有膿液，提示存在呼吸道感染；如咯粉紅色泡沫樣痰，提示有慢性心功能不全、風(fēng)濕性心臟病或急性肺水腫，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)或輔助檢查確診。,3、注意詢問病史,必須扼要迅速地詢問病史。問診時(shí)，應(yīng)詢問是否為首次咯血以及既往是否經(jīng)常咯血，應(yīng)詢問咯血的次數(shù)、數(shù)量以及其

4、他伴隨癥狀和可以引起咯血的相關(guān)疾病，如：有無咳嗽，有無肺結(jié)核、慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張及支氣管壁破壞等疾病，這些疾病常伴有一過性血痰，應(yīng)采取開放式問診的方式，注意詢問技巧和藝術(shù)。,4、進(jìn)行必要的輔助檢查,胸部X線攝片、CT檢查、痰液的細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，最好進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查；應(yīng)注意血尿常規(guī)、凝血酶、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、腎功能和病理學(xué)檢查，以與其他疾病相鑒別。,三、咯血的治療,,（一）咯血患者的一般處理,1 、咯血患者要臥床休息，盡

5、量減少搬動(dòng)，鼓勵(lì)患者將血咯出，咯血患者取出血側(cè)向下臥位，不明咯血來源者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防血液進(jìn)入健側(cè)。2 、大咯血患者應(yīng)暫禁食，待咯血停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。保持大便通暢，必要時(shí)可口服緩瀉劑。3 、安慰患者，解除患者緊張情緒和恐懼心理。鼓勵(lì)患者盡量將血咳出，始終保持呼吸道通暢至關(guān)重要，劇烈咳嗽者給予適量鎮(zhèn)咳劑，但禁用嗎啡類鎮(zhèn)咳劑，以免引起窒息。十分恐懼者可選用地西泮、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。,（二）作用于血管的藥物,1、腦垂體后葉素廣

6、泛應(yīng)用用于各類咯血患者，也是目前咯血最有效的藥物，常用于中等以上的咯血。它能直接興奮血管平滑肌，使含平滑肌的小動(dòng)脈及小靜脈收縮，減少肺內(nèi)血流量，降低肺靜脈壓力，有利于血管破裂處血小板凝聚形成血栓而止血。,2、擴(kuò)血管藥物：,對合并高血壓、 冠心病、 妊娠等用藥受限。近年來應(yīng)用多種擴(kuò)血管藥 ,如酚妥拉明、 654-2、 宮縮素、 普魯卡因、硝苯地平等,從理論上講可以降低肺動(dòng)脈壓 ,擴(kuò)張血管 ,肺血分流到四肢及內(nèi)臟 ,達(dá)到 “內(nèi)放血” 的目的

7、 ,止血療效確切 。,,（1）酚妥拉明 5~10 mg 加入 25%GS 40 ml 靜注， 或 10~20mg 加入 5%GS 500 ml 靜滴 1 次／ d。（2）硝酸甘油 5~10 mg 加入 5%GS 葡萄糖 500 ml 靜滴 1次／ d。 尤適用于于垂體后葉素合用。,3、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),近年來發(fā)展迅速的介入性放射學(xué)技術(shù)。 經(jīng)股動(dòng)脈插管， 將漂浮導(dǎo)管插入到病變區(qū)域支氣管動(dòng)脈分支的血管腔內(nèi)， 注入明膠海綿或無水乙醇等栓塞物

8、。 將有病變的支氣管動(dòng)脈主干 2~3 mm 以下支氣管動(dòng)脈及分支完全栓塞。 用于治療肺結(jié)核大咯血， 有效率在 68%~93.5%之間， 對支氣管動(dòng)脈破裂的大咯血成功率80%~90%， 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的開展， 明顯提高了大咯血的治愈率， 降低了死亡率， 為手術(shù)爭取了時(shí)間。,,四、咯血窒息的治療,,窒息是咯血造成死亡的原因之一， 多發(fā)于肺部病變廣泛，肺功能較差、 體弱、 高度緊張， 咳嗽反射弱的病人， 病人窒息的先兆為咯血突然中斷， 面色

9、蒼白， 明顯缺氧， 發(fā)紺、 煩躁，隨后神志不清等。 遇此情況， 應(yīng)立即采取緊急搶救措施。,,（1） 保持呼吸道通暢。 立即抬高床腳至 45 度， 取頭低、腳高側(cè)臥位。 首先用開口器張開病人緊閉的牙關(guān)， 用舌鉗將舌拉出， 清除口咽部積血， 同時(shí)將病人頭部后仰， 用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血塊， 同時(shí)拍擊病人的胸背部， 促使血液咳出， 必要時(shí)， 提起病人雙足， 使病人呈足在上、 頭在下的倒置位， 盡可能使氣道內(nèi)積血倒出來， 或用吸引器將血塊

10、吸出； 窒息解除后及時(shí)高流量給氧。,（2） 迅速建立靜脈通道。 給予有效止血藥物治療和呼吸興奮劑。 增加呼吸力量， 有助于排出呼吸道內(nèi)積血。（3） 必要時(shí)， 立即行纖維支氣管鏡， 吸出呼吸道內(nèi)積血或血塊。 如病人自主呼吸減弱或消失， 應(yīng)立即作人工呼吸， 或用呼吸機(jī)輔助呼吸， 此時(shí)， 即可行氣管切開或氣管插管， 吸出凝血塊。,,（4） 大咯血窒息的病人， 多數(shù)有一定程度的失血性休克，應(yīng)給予輸血、 輸液、 抗休克治療等。（5） 窒息解除