咯血的鑒別診斷與處理

1、北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 徐燕,咯血鑒別診斷與處理,咯血（hemoptysis）,肺、氣管-支氣管或喉部的出血，經(jīng)口腔排出咯血的量少至痰中帶少量血絲多至咳出大量鮮血。,咯血量--若干不同的定義標(biāo)準(zhǔn),小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大 咯 血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％),不同

2、咯血量的出血機(jī)制,1. 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。2. 中等量咯血：病變侵襲小血管引起血管破潰。3. 大咯血：病變損害血管可形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺。小動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。,咯血的血管性起源,支氣管動(dòng)脈壓力高是咯血的主要根源，尤其是大咯血（90%）肺動(dòng)脈壓力低,Diagn Interv Ra

3、diol 2014; 20:299-309,咯血的鑒別診斷,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與嘔血的鑒別,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,口腔、鼻、咽部的出現(xiàn)會吸入后在咳出---------假性咯血通過伴隨癥狀（鼻出血、牙齦出血）鑒別鼻咽鏡鑒別,咯血與嘔血的鑒別,咯血病因,https://www.uptodate.com/-,氣管支氣管來源出血,支氣管炎癥,任何的氣道炎癥都可以導(dǎo)致咯血可以是病毒感染急性支氣管炎或是慢支的患者合并細(xì)

4、菌感染,F，79，間斷咯血13年,2000年發(fā)熱，咯血，咳嗽，咳痰診為支氣管擴(kuò)張，對癥治療后好轉(zhuǎn)此后偶有咯血2周前再次咯血，為鮮血痰，每日8-10口，伴發(fā)熱,,2014-4-16胸部CT,F，70，間斷咯血1月,1月前間斷出現(xiàn)痰中帶血后逐漸為血痰，內(nèi)有暗紅色血塊每日約15口CT：左下肺占位氣管鏡下見左肺下葉開口見少許陳舊血跡，左下葉內(nèi)前基底段新生物病理：肺腺癌,,2016-11月 胸部CT及支氣管鏡下表現(xiàn),肺實(shí)質(zhì)性疾病,

5、,,CXR：右上肺結(jié)核空洞導(dǎo)致咯血,Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,,CXR：塵肺患者右肺合并真菌球?qū)е驴┭?陳舊結(jié)核基礎(chǔ)上合并真菌感染導(dǎo)致反復(fù)咯血,Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,F，60y，間斷咯血6年,2010-7開始間斷痰中帶血抗結(jié)核1.5年癥狀緩解2

6、015-3咯血再次增多BALF見煙曲霉抗真菌1年2016-9月再次出現(xiàn)咯血增多,,2015-9 CT,,2016-10-26,,2016-10-26日CTA,F，27y，關(guān)節(jié)腫痛3月，痰中帶血1周,3月前關(guān)節(jié)腫痛逐漸出現(xiàn)面部紅斑，間斷低熱1周前開始痰中帶血查ANA（+++），抗SSA（+++），補(bǔ)體下降HGB 65g/LCT：兩肺多發(fā)大片斑片實(shí)變影診為SLE，肺泡出血給予激素沖擊治療及IVIG治療,,2013-7-2

7、4 胸部CT,2013-7-30 胸部HRCT,F，47，發(fā)熱、痰中帶血4月,肺內(nèi)多發(fā)GGO影ANCA P1：160，MPO-ANCA>200RU/ml診為ANCA相關(guān)血管炎激素治療后肺內(nèi)病變好轉(zhuǎn),2014-3 胸部HRCT 2014-9胸部HRCT,肺血管疾病,,M，68，干咳1月，間斷胸悶咯血1周,2016-5干咳

8、2016-7突發(fā)胸悶、咯血，1-3ml/日,,2016-7 CTPA,F，62，咯血20天,2015-2月，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、低熱，咯血3-2日出現(xiàn)咯血1000ml動(dòng)脈造影，提示右側(cè)數(shù)支肋間動(dòng)脈增粗，分支血管增多，末梢走形紊亂，肺靜脈于動(dòng)脈期顯影，行右側(cè)各肋間動(dòng)脈栓塞。CTPA：右側(cè)支氣管動(dòng)脈，食管周圍動(dòng)脈，右側(cè)膈動(dòng)脈，右側(cè)肋間后動(dòng)脈，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈各分支迂曲，右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及肋間后動(dòng)脈局部呈瘤樣擴(kuò)張考慮患者先天性右肺靜脈

9、確如可能,,,2015-3月CTPA,,,2015-3月CTA,罕見原因的出血,F，29,間斷咯血2月2014-8-13咯血1口CT: 肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)空洞2014-9-19氣短，左肺其兄2014-10-19 月經(jīng)來潮后全身乏力倒地，咯血數(shù)口診斷血?dú)庑卮撕蠓磸?fù)發(fā)作氣胸（一次張力性氣胸），咯血,,胸腔鏡肺活檢：肺組織，部分肺泡腔內(nèi)見新鮮及陳舊出血，局部見機(jī)化。婦產(chǎn)科郎景和院士看病人：患者咯血、氣胸與月經(jīng)關(guān)系明確，肺內(nèi)周期性變化符

10、合子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)。加用達(dá)菲林（GnRHa）人工閉經(jīng),,2014-10-28,,2014-11-28,隱源性咯血,即便是接受包括支氣管鏡檢查在內(nèi)的仔細(xì)評估后，仍有多達(dá)30%的咯血患者原因不明。這些患者被歸為隱源性咯血或特發(fā)性咯血,咯血的評估,病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢測CXRCT纖支鏡檢查,病史,咯血是否來自呼吸道咯血性質(zhì)（痰中帶血？血痰伴膿性分泌物？粉紅色泡沫血痰？鮮血或陳舊血塊）咯血的量,病史,吸入性暴露、違禁藥物使用、

11、抗凝藥物使用低熱、盜汗/高熱、寒戰(zhàn)—感染風(fēng)險(xiǎn)肺部基礎(chǔ)疾病史心臟基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)及病史肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)濕免疫病或血管炎相關(guān)病史女性周期性咯血旅游史及特殊飲食,體格檢查,生命體征（尤其是氧飽和）心動(dòng)過速、低血壓、低氧飽和提示高風(fēng)險(xiǎn)肺部查體局限性哮鳴音、固定濕羅音、雙肺底濕羅音心臟查體舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征雙下肢水腫（對稱/不對稱）頸靜脈怒張杵狀指皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,實(shí)驗(yàn)室檢查,CBC：HGB

12、、PLT凝血腎功能尿常規(guī)ABG痰病原學(xué)其他：ANCA、ANA、抗GBM等,CT,CT不但顯示出支氣管鏡所發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤，還顯示出支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)的若干腫瘤CT不能檢測到支氣管炎或細(xì)微的黏膜異常，而它們能夠被支氣管鏡檢查查出HRCT：可以更好的評估支擴(kuò)、肺泡填充、空洞、占位等。CTPA：評估有無肺栓塞CTA：評估來自支氣管動(dòng)脈出血位置和血管畸形,CTA--支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血,Figure 5. a–d. Hyper

13、trophic orthotopic right and left bronchial arteries. Axial enhanced MDCT images at mediastinal window show right (a) and left (b) bronchial arteries as cluster of enhancing nodules below the aortic arch, behind the post

14、erior wall of the main bronchi and in the aorto-pulmonary window (white arrows), connected with the descending aorta (a, black arrow). Three-dimensional volume rendering images (c, d) better depict on the right side (c)

15、the presence of an intercostobronchial trunk that originates from the medial aspect of the descending aorta and has a cranial course before its bifurcation into one intercostal artery (white arrow) and one right bronchia

16、l artery (black arrow) with caudal course, and on the left side (d) the short and tortuous course of the left bronchial artery in the aorto-pulmonary window towards the left hilum (white arrow).,Diagn Interv Radiol 2014;

17、 20:299-309,CTA—非支氣管動(dòng)脈相關(guān)咯血,Figure 7. a–c. Hypertrophic nonbronchial arteries. Axial CT image at mediastinal window (a) of a 69-year-old woman with history of tuberculosis shows right upper lobe consolidation and enlarged

18、 and tortuous right upper intercostal artery (arrows) that courses along thickened pleura and goes towards the lesion. Coronal MIP image (b) detects a collateral hypertrophic nonbronchial vessel arising from the right in

19、tercostal artery that enters into the lung parenchyma with a vertical course (not parallel to the bronchi) and anastomoses with a pulmonary arterial branch (arrows). In the same patient, axial MIP reconstruction (c) demo

20、nstrates a hypertrophic nonbronchial arterial vessel originating from an enlarged right internal mammarian artery that enters into the lung parenchyma with a horizontal course and anastomoses with the arterial pulmonary

21、system (arrows).,Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309,,J Thorac Imaging Volume 29, Number 3, May 2014,支氣管鏡檢查,預(yù)測可能是腫瘤的危險(xiǎn)因素男性年齡較大(>50y)吸煙史大于40包年咯血持續(xù)大于1周,Chest. 1988;93:70–75.,咯血的評估,,Harrison's Principles of Inte

22、rnal Medicine 18th edition,咯血治療,病因治療常規(guī)處理吸氧、保持氣道通暢，鼓勵(lì)將血咳出緩解緊張情緒、休息、保持大便通暢等祛痰，咳嗽劇烈的可適當(dāng)止咳對癥止血小量咯血時(shí)僅可應(yīng)用云南白藥、止血藥等，中到大量可再加用垂體及其他！,大咯血：初始處理,,,1.確定肺出血位于哪側(cè) 2.調(diào)整患者體位---患側(cè)臥位3.建立通暢氣道 大口徑氣管插管單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管選擇性地插入非出血肺主支氣管管

23、雙腔氣管插管4.確保足夠的氣體交換 5.維持良好的心血管功能,6. 控制出血--非手術(shù)處理,糾正凝血異?！？鼓?、糾正PLT、輸新鮮冰凍血漿止血藥物 垂體后葉素酚妥拉明其他止血藥,6. 控制出血--非手術(shù)處理,支氣管鏡下止血?dú)饽叶氯}水灌洗局部用藥激光治療電凝術(shù)硬質(zhì)支氣管鏡更佳，因?yàn)樗芨玫爻槲⑶也捎眠@些技術(shù)時(shí)需要相當(dāng)清晰地顯示出血灶。有多種可以控制肺出血的支氣管鏡技術(shù)，但沒有一種被絕對

24、證明是有益的,6. 控制出血--非手術(shù)處理,介入治療--栓塞止血?jiǎng)用}造影栓塞術(shù)能定位可能的出血部位并進(jìn)行栓塞止血首先檢查支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)出血部位或者高度懷疑有動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation, AVM)等，才行肺動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影栓塞使肺部出血停止的成功率超過85%,,,Diagn Interv Radiol 2014; 20:299-309,7. 手術(shù)處理,反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無效

25、者適應(yīng)癥：出血部位明確禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病， 無法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或 葉、段肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),,,Diagn