ada easd專家共識(shí) ppt課件

1、2006ADA /EASD專家共識(shí)2型糖尿病中高血糖的治療,主要內(nèi)容,ADA/EASD專家共識(shí)的背景血糖達(dá)標(biāo)的要求降糖藥物的選擇控制高血糖的規(guī)則和步驟,第一次兩大權(quán)威學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表可明確參照的高血糖治療共識(shí),ADA和EASD將公認(rèn)的方法做了改進(jìn)，于2006年8月公布了2型糖尿病血糖控制初始和調(diào)整治療法則共識(shí)，以幫助醫(yī)生選擇最佳的2型糖尿病治療方法。 共識(shí)強(qiáng)調(diào)達(dá)到和保持血糖在最接近正常的范圍是首要目標(biāo)。D. M.

2、 Nathan & J. B. Buse & M. B. Davidson &R. J. Heine & R. R. Holman & R. Sherwin & B. ZinmanDIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,Why,兩大權(quán)威學(xué)會(huì)ADA /EASD 聯(lián)合發(fā)表關(guān)于高血糖治療的共識(shí)細(xì)致指導(dǎo)高血糖的每一步治療,Answer,有效控制高血糖是一個(gè)重要

3、問(wèn)題2型糖尿病正成為一種流行病高血糖的治療在糖尿病的治療中有重要意義目前臨床醫(yī)生沒(méi)有一個(gè)明確的可以參照的方法當(dāng)前的管理沒(méi)有做到幫助血糖達(dá)標(biāo)和維持，血糖達(dá)標(biāo)率很低不同的降糖藥物的作用有多方面差別共識(shí)的產(chǎn)生是為指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)生選擇最適當(dāng)?shù)母哐侵委煷胧?DIABETES CARE.2006; 29(8):1963,2006ADA /EASD專家共識(shí),充足的信息可供參考，推薦了選擇的順序及如何聯(lián)合治療血糖控制目標(biāo)選擇降糖藥

4、物的原則降糖效力藥物降糖外的作用特定治療的評(píng)價(jià)和比較 生活方式干預(yù) 藥物治療如何開(kāi)始和調(diào)整治療特殊的聯(lián)合治療的合理性特殊的考慮和特殊的病人,DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972,主要內(nèi)容,ADA/EASD專家共識(shí)的背景血糖達(dá)標(biāo)的要求降糖藥物的選擇控制高血糖的規(guī)則和步驟,HbA1c< 7%,高血糖的控制目標(biāo)?,既往或其他指南的血糖控制目標(biāo),,,,,血糖控制的最適合目標(biāo),

5、血糖控制的最適合目標(biāo)，包括每天的血糖和HbA1c，并沒(méi)有系統(tǒng)的研究The most appropriate target levels for blood glucose, on a day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic glycemia, have not been systematically studied.,DIABETES CARE.2006; 29(8):

6、1964,ADA: Standards of medical care in diabetes–2006,最新的ADA關(guān)于2006糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療，根據(jù)實(shí)用性和有效降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的，建議：“大體”血糖控制目標(biāo)為HbA1c＜ 7%，對(duì)“個(gè)別病人”，在沒(méi)有低血糖的情況下，要盡可能使HbA1c接近正常(6%),Diabetes Care , 2006; 29 (Suppl. 1):S4–42,2006ADA /EASD專家共識(shí):

7、HbA1c< 7% ？,將HbA1c≥7%作為開(kāi)始和改變治療的界限，而將HbA1c水平盡可能地接近非糖尿病范圍為目標(biāo)，至少，需要將HbA1C降低到＜7%,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,主要內(nèi)容,ADA/EASD專家共識(shí)的背景血糖達(dá)標(biāo)的要求降糖藥物的選擇控制高血糖的規(guī)則和步驟,2型糖尿病在全球呈現(xiàn)流行的趨勢(shì)，血糖控制達(dá)標(biāo)能夠減少死亡率的認(rèn)識(shí)使糖尿病的治療進(jìn)入了一個(gè)新的階段。與

8、2型糖尿病相關(guān)的代謝異常，如血脂異常、高血壓、高凝、肥胖、胰島素抵抗等成為糖尿病的治療中心。 降糖藥的選擇取決于降糖作用、獎(jiǎng)糖以外的減少并發(fā)癥的作用、安全性、耐收性和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。除了對(duì)血糖的影響不同外，目前缺乏足夠的證據(jù)支持某種藥物或藥物聯(lián)合對(duì)并發(fā)癥的作用更優(yōu)。,2006ADA /EASD共識(shí)選擇降糖藥物的原則,充分考慮藥物本身特點(diǎn)，包括降糖效力安全性、副作用、耐受性、依從性病人負(fù)擔(dān)、費(fèi)用降糖外的作用控制心

9、血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防心血管并發(fā)癥,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965,單個(gè)干預(yù)措施的降糖效力,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,單個(gè)干預(yù)措施的優(yōu)缺點(diǎn),DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,抗糖尿病單一療法,,,,,干預(yù) 降低HbA1c(%) 優(yōu)點(diǎn)

10、 缺點(diǎn)第一步 初始 生活方式干預(yù) 1-2 低費(fèi)用，較多益處 多數(shù)第一年失效 二甲雙胍 1.5 不影響體重，價(jià)格 胃腸反應(yīng)，少數(shù)

11、 便宜 乳酸中毒第二步 聯(lián)合治療 胰島素 1.5-2.5 無(wú)劑量限制，價(jià)格 注射，低血糖，

12、 便宜，改善血脂 監(jiān)測(cè)，體重增加 磺脲類(lèi) 1.5 價(jià)格便宜 體重增加 ,低血糖 TZDs 05-1.4 改善血脂異常 體重增加，水鈉

13、 潴留，昂貴,,其他藥物 α 糖苷酶抑制劑 0.5-0.8 對(duì)體重?zé)o影響 胃腸反應(yīng)，昂貴 格列奈類(lèi)

14、 1-1.5 作用時(shí)間短 每日三次用藥,昂貴 Exenatide 0.5-1.0 減輕體重 注射,胃腸反應(yīng),昂貴 普蘭林肽 0.5-1.0 減輕體重

15、 胃腸反應(yīng),昂貴,經(jīng)驗(yàn)少,主要內(nèi)容,ADA/EASD專家共識(shí)的背景血糖達(dá)標(biāo)的要求降糖藥物的選擇控制高血糖的規(guī)則和步驟,2006ADA 和EASD：指導(dǎo)高血糖治療的每一步,第二步,第三步,,,,,,,,第一步,生活方式干預(yù)+二甲雙胍,胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi),HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,HbA1c≥7%,加基礎(chǔ)胰島素－最有效,加基礎(chǔ)胰島素或胰

16、島素強(qiáng)化,生活方式干預(yù)的作用,增加糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)的環(huán)境因素主要為導(dǎo)致肥胖的營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及久坐不動(dòng)的生活方式成功的生活方式干預(yù)與以下因素有關(guān)開(kāi)始干預(yù)時(shí)的空腹血糖水平體重的減輕程度,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,減重,減重始終可以改善血糖控制減重和運(yùn)動(dòng)也改善了CVD危險(xiǎn)因素，如血壓和脂質(zhì)異常以促進(jìn)減重和增加活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)，應(yīng)該始終是糖尿病管理的一部分,DIABETES CARE.2006;

17、 29(8):1965,生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖,體重的重新增加限制了生活方式干預(yù)長(zhǎng)期有效地控制血糖生活方式干預(yù)，除了長(zhǎng)期堅(jiān)持存在困難外，也會(huì)帶來(lái)一些不良作用β細(xì)胞功能隨著2型糖尿病的進(jìn)展而進(jìn)行性衰退，大多數(shù)病人需要增加藥物治療,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,膳食和行為干預(yù)對(duì)減重的沒(méi)有長(zhǎng)期作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,干預(yù),,1,2,3,4,5

18、,干預(yù)之后的年數(shù),體重變化(kg),5,0,-5,10,15,20,Adapted from Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission,,,,,,,極低熱能膳食,膳食調(diào)節(jié) + 行為治療,極低熱能膳食 + 行為治療,UKPDS研究發(fā)現(xiàn)β細(xì)胞功能在進(jìn)行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21

19、-S25; 1998,進(jìn)行性的β細(xì)胞功能下降和血糖控制,虛線表示隨訪10年的病人，實(shí)線表示研究入選的所有病人,從隨機(jī)化開(kāi)始計(jì)算年,平均 HbA1c (%),Adapted from: UKPDS Study Group 1998,推薦：口服藥物（二甲雙胍）與生活方式干預(yù)一起作為起始治療,ADA/EASD專家組已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖生活方式干預(yù)沒(méi)有使體重減輕，或出現(xiàn)減重后體重再次增加2型糖尿病是個(gè)進(jìn)展性的疾

20、病，β細(xì)胞功能在進(jìn)行性衰退,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,二甲雙胍與生活方式干預(yù)一起作為起始治療,Why 起始就加用口服藥物（二甲雙胍）Not 觀察生活方式干預(yù)的作用,二甲雙胍的安全性和耐受性,單藥治療不會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生總體耐受性良好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作用乳酸酸中毒非常罕見(jiàn)（<1/100000）,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965-1966,二甲雙胍

21、的胃腸道反應(yīng)與劑量調(diào)節(jié)有關(guān),二甲雙胍總體耐受性好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道副作用，但通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免這個(gè)副作用起始低劑量（500mg），日1或2次，餐時(shí)服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果無(wú)胃腸道反應(yīng)，則增加劑量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高劑量后如果發(fā)生胃腸道反應(yīng)，將劑量降至之前較低的劑量，過(guò)段時(shí)間再嘗試提高劑量通常最大劑量是每日2000毫克，劑量提高至3g/天療效增加不多，胃腸道的不良反應(yīng)限制

22、了這種劑量的使用。在可耐受的前提下，應(yīng)該在1－2月內(nèi)增加到能達(dá)到最大效果的劑量,DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969,二甲雙胍的價(jià)格便宜,二甲雙胍是唯一一個(gè)在全球范圍內(nèi)都可以輕易獲得的雙胍類(lèi)藥物基于費(fèi)用的考慮，普通的二甲雙胍是治療的第一選擇在一些國(guó)家可獲得長(zhǎng)效二甲雙胍，每天只需服用1次,DIABETES CARE.2006; 29(8):1965,1969,對(duì)藥物降糖外作用的要求,控制心血管病危險(xiǎn)因

23、素高血壓脂代謝紊亂體重指數(shù)胰島素抵抗胰島素分泌能力預(yù)防心血管并發(fā)癥,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964-1965,Cochrane：二甲雙胍有效改善舒張壓,,Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966,薈萃分析證明：二甲雙胍能全面調(diào)節(jié)血脂,,Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;2

24、56:1-14,,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS34：二甲雙胍能控制體重,UKPDS34: 二甲雙胍改善胰島素敏感性，有效控制血糖,,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS－最令人

25、鼓舞的發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍使超重患者與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥和終點(diǎn)事件降低,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,PRESTO：二甲雙胍組無(wú)臨床終點(diǎn)事件的比例顯著為高,a 血運(yùn)重建、心肌梗死或死亡,Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50.,DIGAMI 2：二甲雙胍顯著降低非致死性心梗

26、和卒中風(fēng)險(xiǎn),,IDF. Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505.,N=1181例,磺脲類(lèi),通過(guò)刺激胰島素分泌降低血糖，降糖效力與二甲雙胍相似嚴(yán)重的副作用是低血糖。嚴(yán)重的低血糖事件不常見(jiàn)，但在老年人中發(fā)生率增加 。嚴(yán)重的低血糖盡管很少見(jiàn)，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、可威脅生命。新一代磺脲類(lèi)低血糖的發(fā)生危險(xiǎn)相對(duì)較低。 使用磺脲類(lèi)治療后體重增加2Kg是很常見(jiàn)的， 體重的增加會(huì)對(duì)CVD

27、危險(xiǎn)發(fā)生不良影響UGDP試驗(yàn)指出磺脲類(lèi)有可能提高CVD死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)UKPDS并未支持該論點(diǎn)。,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,格列耐類(lèi),通過(guò)刺激胰島素分泌發(fā)揮作用，結(jié)合在磺脲受體的不同位點(diǎn)，較磺脲類(lèi)半衰期短，需多次服用瑞格列耐幾乎具有與二甲雙胍或磺脲類(lèi)相似的降糖效力，那格列耐的作用較弱與磺脲類(lèi)有相似的體重增加危險(xiǎn)低血糖頻率較磺脲類(lèi)低,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,α

28、-糖苷酶抑制劑,降低遠(yuǎn)端小腸多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力較二甲雙胍或磺脲類(lèi)低不導(dǎo)致體重減輕不導(dǎo)致低血糖常有腹脹等胃腸道癥狀，導(dǎo)致在臨床試驗(yàn)中25％－45％的脫落率在一項(xiàng)IGT人群的試驗(yàn)中觀察到設(shè)想外的降低心血管事件的結(jié)果心血管方面的潛在益處仍須臨床試驗(yàn)的證實(shí)價(jià)格昂貴,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,噻唑脘二酮類(lèi),PPAR調(diào)節(jié)劑，增加肌肉、脂肪、肝臟對(duì)內(nèi)源性和外源性胰島素的敏感性，

29、關(guān)于降糖效力的研究較少最常見(jiàn)的副作用為體重增加和液體潴留皮下脂肪增加，有些研究發(fā)現(xiàn)腹部脂肪重新分布液體潴留通常表現(xiàn)為周?chē)退[，可導(dǎo)致或加重心衰對(duì)血脂譜有好的作用，或無(wú)不良影響，其中吡格列酮比羅格列酮效果好PROactive研究發(fā)現(xiàn)吡格列酮對(duì)主要CVD終點(diǎn)沒(méi)有影響,DIABETES CARE.2006; 29(8):1966,在起始治療基礎(chǔ)上的增加用藥,除了胰島素、磺脲類(lèi)和TZDs外，專家組并沒(méi)有特別推薦藥物格列耐類(lèi)、α-糖

30、苷酶抑制劑不在推薦之列，是因?yàn)樗鼈?降糖效力較弱，臨床數(shù)據(jù)較少，價(jià)格昂貴但這些藥物對(duì)某些病人還是合適的選擇,DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-1969,聯(lián)合用藥的考慮,不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合具有更大的協(xié)同作用胰島素聯(lián)合二甲雙胍或TZD在降糖方面療效特別突出，但胰島素聯(lián)合TZDs （歐盟未認(rèn)可）須考慮液體潴留問(wèn)題TZDs和二甲雙胍聯(lián)用也有相加作用,DIABETES CARE.2006; 29(8):

31、1969,胰島素＋二甲雙胍：,,顯著的降糖效果,,二甲雙胍,,改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少CVD危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件,胰島素,外源性胰島素,+,磺脲類(lèi)＋二甲雙胍：,,改善血糖控制,,二甲雙胍,,改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少CVD危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件,磺脲類(lèi),增加胰島素分泌,+,格列酮類(lèi)＋二甲雙胍：,,改善血糖控制減少CVD危險(xiǎn)性,,二甲雙胍,,改善胰島素敏感性減少肝糖輸出減少CV

32、D危險(xiǎn)性降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件,格列酮類(lèi),+,改善胰島素敏感性增加骨骼肌葡萄糖糖利用改善大血管病變危險(xiǎn)因素保護(hù)?－細(xì)胞,總 結(jié),通過(guò)持續(xù)的干預(yù)措施使血糖達(dá)到非糖尿病范圍，能使與并發(fā)癥相關(guān)的死亡率減少生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍啟動(dòng)治療血糖未達(dá)標(biāo)和未能保持時(shí)快速增加藥物和轉(zhuǎn)換新的療法沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素,未來(lái)中國(guó)專家組的任務(wù),討論中國(guó)的糖尿病防治指南明確在糖尿病控制上存在的問(wèn)題將指南用于解決問(wèn)題達(dá)成高血糖治