itp中國專家共識ppt課件

1、成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版),1,一、概述,原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù)的1／3，成人發(fā)病率為5／10萬～10／10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴重者可有內臟甚至顱內出血。出血風險隨年齡增高

2、而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀?；颊呖捎忻黠@的乏力癥狀。,2,該病主要發(fā)病機制：①體液和細胞免疫介導的血小板過度破壞；②體液和細胞免疫介導的巨核細胞數(shù)量和質量異常，導致血小板生成不足。阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。,3,二、診斷要點,1．ITP的診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點如下： (I)至少2次實驗室檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài) 無異常。(2)脾臟一般不增大。 (3)骨髓檢查

3、：巨核細胞數(shù)量增多或正常、有成熟障礙。(4)必須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少、假性血小板減少以及先天性血小板減少等。,4,(5)診斷ITP的特殊實驗室檢查：①血小板抗體的檢測：可以鑒

4、別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷，主要應用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少、一線及二線治療無效的ITP患者、藥物性血小板減少及罕見的復雜疾病(如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導的血小板無力癥)。血小板抗體的檢測不能鑒別原發(fā)與繼發(fā)性免疫性血小板減少癥。②血小板生成素 (TPO)水平檢測：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測?？梢澡b別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，有助于ITP與不典型

5、AA或低增生性MDS的鑒別。,5,2．疾病的分期： (1)新診斷的ITP：確診后3個月以內的ITP患者。 (2)持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者，包括沒有自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩 解的患者。 (3)慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。 (4)重癥ITP：PLT<10×109／L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血而需要加用其他 丁I高血小板藥物治療

6、或增加現(xiàn)有治療藥物剎量。(5)難治性ITP：指滿足以下所有3個條件的患者：①脾切除后無效或者復發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險；③排除其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。,6,三、治療方案及原則,1．治療原則： (1)PLT≥30×109／L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血危險的工作或活動的成人ITP患者發(fā)生出血的危險性比較小，可予觀察和隨訪。(2)下列因素增加出血風險：①隨著患者年齡增加和患 病時間延長，出血風險加大；②血

7、小板功能缺陷；③凝血因子 缺陷；④未被控制的高血壓；⑤外科手術或外傷；⑥感染； ⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。 (3)若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何，都應該積極治療。在以下臨床診療過程中，血小板計數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查： ≥ 20×109／L；拔牙或補牙：≥30×109／L；小手術：≥50×109／L；大手術：≥80×109／L；自然分娩： ≥ 50&#

8、215;109／ L；剖腹產： ≥ 80×109／L。,7,2．緊急治療：重癥ITP患者(PLT<10×109／L)伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或 需要急癥手術時，應迅速提高PLT至50×109／L以上。對于病情十分危重，須立即提升血小板計數(shù)的患者應給予隨機供 者的血小板輸注。還可選用靜脈丙種球蛋白(1．0 g·kg-1· d-1x2～3 d)和(或)甲

9、潑尼龍(1．0 g／d×3 d)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經過多以及應用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6一氨基己酸)等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ(rhFVIIa)。,8,9,新診斷ITP的一線治療：(1)腎上腺糖皮質激素：潑尼松劑量從1．0 mg· kg-1· d-1開始，分次或頓服，病情嚴重的患者用等效劑量的地塞米松、甲潑

10、尼龍等非胃腸道給藥方式，待病情好轉時改為口服。穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量(<15mg／d)，如不能維持應考慮二線治療。潑尼松治療4周仍無反應，說明潑尼松治療無效，應迅速減量至停用。 除潑尼松外，也可使用大劑量地塞米松(HD—DXM)，建議口服用藥，劑量為40 mg／d X 4 d，無效患者可在半個月后重復1次。應用時，注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預防感染，保護胃黏膜。長期應用潑尼松及其他免疫抑制劑治療效果欠佳的患者，HD—DXM

11、治療可能引起感染等嚴重并發(fā)癥，應慎用。,10,在糖皮質激素治療時要充分考慮到藥物長期應用可能出現(xiàn)的不良反應。部分患者可出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死，應及時進行檢查并給予二膦酸鹽預防治療。長期應用糖皮質激素還可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等不良反應，也應及時檢查處理。另外HBV DNA復制水平較高的患者慎用糖皮質激素，應參照“中國慢性乙型肝炎防治指南”。,11,(2)靜脈輸注丙種球蛋白治療：主要用于：①ITP的緊急治療；②不能耐受腎上腺

12、糖皮質激素或者擬行脾切除前準備；③合并妊娠或分娩前；④部分慢作用藥物(如達那唑或硫唑嘌呤)發(fā)揮療效之前。常用劑量400 mg·kg -1 ·d -1 X 5 d 或1．0 g·kg -1 ·d -1 X1 d(嚴重者連用2 d)，必要時可以重復。靜脈輸注丙種球蛋白慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能 不全患者。,12,成人ITP的二線治療,(1)脾切除：在脾切除前，必須對

13、ITP的診斷作出重新評估。 脾切除指征：①正規(guī)糖皮質激素治療無效、病程遷延6 個月以上；②潑尼松治療有效，但維持量大于30 mg／d；③有使用糖皮質激素的禁忌證。 脾切除禁忌證：①年齡小于16歲；②妊娠早期和晚期；③因其他疾病不能手術。對于切脾治療無效或最初有效隨后復發(fā)的患者應進一步檢查是否存在副脾。,13,成人ITP的二線治療,(2)藥物治療： ①硫唑嘌呤(Azathioprine)；常用劑量為100～150 mg／d，分2～

14、3次口服，根據患者白細胞計數(shù)調整劑量。不良反應為骨髓抑制和肝、腎毒性。 ②環(huán)孢素(CsA)：常用劑量為5 mg·kg-1·d-1，分2次口服，根據血藥濃度調整劑量。不良反應包括肝腎功能損害、齒齦增生、毛發(fā)增多、高血壓、癲癇等，用藥期間應監(jiān)測肝、腎功能。③達那唑(Danazol)：常用劑量為400～800 mg／d，分2～3次口服。該藥起效慢，需持續(xù)使用3～6個月。與腎上腺糖皮質激素聯(lián)合，可減少腎上腺糖皮質激素用量

15、。主要不良反應為肝功能損害、月經減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復。對月經過多者尤為適用。,14,成人ITP的二線治療,④CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)：推薦劑量375mg／m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。一般在首次應用4～8周內起效。最近也有報道利妥昔單抗100 mg靜脈滴注，每周1次，共4次。 ⑤ TPO和TPO受體激動劑：重組TPO：國內應用重組TPO治療難治性ITP患者，不良反應輕微，患者可耐受。劑量1.0 µg&

16、#183;kg-1·d-1×14 d，PLT 100×109／L時停藥。血小板生成素擬肽(Romiplostim，Nplate，AMG531)、 eltrombopag片劑(Promacta) ⑥長春堿類：長春新堿(VCR)：1．4 mg／m2(最大劑量為2 mg)，每周1次，緩慢靜滴，共3～6次；長春花堿酰胺(VDS)4 mg，每周1次，緩慢靜滴，共3～6次。主要不良反應包括周圍神經炎、脫發(fā)、便秘和白細

17、胞減少等。,15,一、二線治療無效(包括不適合或不接受脾切除的患者)、仍需治療以維持安全血小板水平的患者，其治療宜個體化?？梢赃x用環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療、霉酚酸酯及造血干細胞移植等，也可選擇中藥臨床試驗。,16,四、療效判斷,1．完全反應(CR)：治療后PLT≥100×109／L、無出血癥狀。 2．有效(R)：治療后PLTI>30 X 109／L、至少比基礎血小板計數(shù)增加2倍、無出血癥狀。 3．無效(NR)：治療后PLT