肺癌診斷新進(jìn)展及新分期對(duì)臨床實(shí)踐的影響

1、肺癌診斷新進(jìn)展及新分期對(duì)臨床實(shí)踐的影響,,ALI-3-20130328-310,主要內(nèi)容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,主要內(nèi)容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,NLST：研究目的

2、與方法,研究目的探討LDCT篩查的風(fēng)險(xiǎn)、益處及實(shí)施方法配合戒煙計(jì)劃的系統(tǒng)性篩查尋找更好的篩查方法用于合適的風(fēng)險(xiǎn)人群為篩查出肺部淋巴結(jié)者更好地預(yù)測(cè)肺癌研究方法,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,LDCT: 低劑量螺旋CT; CXR: 胸部X片,NSLT：入組人群特征 (vs. 符合條件的美國(guó)人群),Aberle DR, et al. J Clin Oncol 20

3、13; 31: in press,NSLT研究結(jié)果：LDCT組陽性率高達(dá)24.2%,,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究結(jié)果： LDCT較CXR檢出更多肺癌,在已知肺癌期別的肺癌中，LDCT組檢出的IA期肺癌是CXR組的2倍多，絕大部分是通過篩查檢出的LDCT組III和IV期肺癌少于CXR組兩組中，陰性篩查之后觀察到的肺癌中大部分是晚期，支持這些病灶的生物

4、學(xué)惡性程度更高,每組數(shù)據(jù)中，左側(cè)柱子代表LDCT組，右側(cè)柱子代表CXR組,,,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT研究結(jié)果： LDCT組肺癌患者的腫瘤特異性死亡率較CXR組降低20%,LDCT組的肺癌患者總體死亡率較CXR組降低6.7%,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：LDCT檢查的風(fēng)險(xiǎn)

5、,過度放射暴露致肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加假陽性率高篩查陽性率24.2%，但肺癌的檢出率僅3.6%過度診斷：被診斷的患者未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或死亡生物學(xué)惰性腫瘤腫瘤得到有效治療或本身進(jìn)展緩慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系統(tǒng)疾病,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,NSLT：研究總結(jié)與結(jié)論,LDCT較CXR檢出更多肺癌LDCT組檢出的IA期肺癌是CXR組的2倍多，

6、 III和IV期肺癌少于CXR組LDCT組的相對(duì)死亡率較CXR組降低20%，即每篩查1000例患者絕對(duì)危險(xiǎn)數(shù)減少4例LDCT組篩查的明顯并發(fā)癥更少，全因死亡率降低6.7%如采用NLST的方式，LDCT組將比CXR更具效益比,Aberle DR, et al. J Clin Oncol 2013; 31: in press,主要內(nèi)容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)

7、確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,背景,腫瘤的解剖范圍(通常用TNM分期來描述) 是影響肺癌預(yù)后的重要因子該指標(biāo)被肺癌護(hù)理和研究的各個(gè)相關(guān)機(jī)構(gòu)的專家廣泛應(yīng)用TNM分期的每一次更新對(duì)胸部腫瘤領(lǐng)域十分重要的此次推出的第7版是這13年來的第1次更新，是TNM分期應(yīng)用40多年來影響最深遠(yuǎn)的一次更新難免會(huì)讓人擔(dān)心：對(duì)TNM分期定義描述的改變及由此產(chǎn)生的期別變化是否會(huì)影響之前治療方案的制定？,Goldstraw P

8、. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第6版和第7版TNM分期組合,注：第1、第2列是第6版和第7版關(guān)于T和M的描述，其余4列是每一個(gè)淋巴結(jié)分類對(duì)應(yīng)的TNM分期組合N描述保持不變。粗體字是是第7版分期組合的變化，括號(hào)內(nèi)是相應(yīng)的第6版分期,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期關(guān)于T和M描述的變化(2010.1.1),以病灶最大直徑2cm為

9、截點(diǎn)將T1期腫瘤細(xì)分為T1a(≤2cm)和T1b(>2~3cm)以病灶最大直徑5cm為截點(diǎn)將T2期腫瘤細(xì)分為T2a((>3~5cm)和T2b(>5~7cm)病灶最大直徑7cm為新截點(diǎn)，>7cm為T3，首次作為T3指標(biāo)同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)和原發(fā)腫瘤病灶相關(guān)的腫瘤結(jié)節(jié)(ANTs*)重新分類為T3而不是T4腫瘤相關(guān)的ANTs若出現(xiàn)在同側(cè)其他肺葉，則重新分類為T4而不是M1腫瘤相關(guān)的ANTs若出現(xiàn)在對(duì)側(cè)肺，，則仍然定

10、位M1，但重新分類為M1a若有腫瘤相關(guān)的惡性胸膜腔/心包積液或結(jié)節(jié)則重新分類為M1a而不是T4腫瘤相關(guān)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移重新分類為M1b,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,*ANTs：Additional tumor nodules,通過病理學(xué)分期得到新截點(diǎn)在臨床分期中得到驗(yàn)證,這些最初在淋巴結(jié)陰性病理學(xué)分期中發(fā)現(xiàn)的新截點(diǎn)得到臨床分期的驗(yàn)證,,,,,,,,,,,,,Goldstraw

11、P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,淋巴結(jié)評(píng)估：沒有改變,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,ATNs,原發(fā)腫瘤肺葉出現(xiàn)ATNs原定為T4, IIIB期，這些淋巴結(jié)稱為衛(wèi)星病灶。第7版將上述情況定義為T3若淋巴結(jié)陰性，則為IIB期，這使更多患者可接受手術(shù)治療當(dāng)ATNs為1-2個(gè)時(shí)手術(shù)是可能的，但病灶較多時(shí)不適合手術(shù)淋巴結(jié)分類為N1或N2，總分

12、期從IIIB降為IIIA，新輔助化療臨床意義不確定ATNs與原發(fā)肺癌位于不同肺葉由原來的M1降為T4淋巴結(jié)分類為N0或N1則定為IIIA期淋巴結(jié)分類為N2或N3則定為IIIB期重新分類后的IIIA患者可由MDT(多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì))討論是否可行手術(shù),Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,部分T4期患者的期別下降,可將原來T4描述中“侵犯縱膈及鄰近結(jié)構(gòu)的腫瘤”中可手術(shù)切除的部分

13、類別歸為T3，事實(shí)證明他們可被安全切除，且長(zhǎng)期預(yù)后較好T4的描述沒有改變，但根據(jù)N0或N1的不同，總分期已從IIIB降為IIIA，這可使cT4的患者可接受手術(shù)治療T4分期在很大程度上受手術(shù)中情況和病理分期的影響很多pT4的患者因臨床T分期較低接受手術(shù)，雖屬T4但可開胸切除但有個(gè)體差異，部分患者雖為可切除的T4期，但手術(shù)難度很大，應(yīng)將這部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精確區(qū)分證據(jù)，還有如腫瘤相關(guān)性肺不張或阻塞性肺炎等，在T分

14、期中的歸類及依據(jù)是今后TNM版本需要考慮的,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,臟層胸膜受侵程度對(duì)分期的影響,胸腔和心包積液或結(jié)節(jié)，由原來的T4，IIIb期重新分類為M1a，IV期薈萃分析顯示，對(duì)病灶完全切除的患者而言，PLC陽性也是影響預(yù)后的一個(gè)不利的獨(dú)立因素這類患者建議新輔助化療,PL0：腫瘤位于胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或從表面進(jìn)入彈性層下的胸膜結(jié)締組織；PL1：腫瘤侵犯超過彈性層；

15、PL3：腫瘤侵犯壁層胸膜的任何組成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作為T分期的描述因子，根據(jù)別的特征行T分類PL1或PL2表面臟層胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁層胸膜受侵(如T3),受侵胸膜的PL亞類,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,第7版TNM分期適用性更廣,相比于腫瘤科醫(yī)生用疾病局限或擴(kuò)散來區(qū)分已有臨床分期或接受手術(shù)治療的患者，新的TNM分期更有臨床意義在臨床

16、試驗(yàn)中可作為早期疾病的一個(gè)分層因素,Goldstraw P. J Clin Oncol 2013; 31:in press.,主要內(nèi)容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,研究背景與目的,研究背景NCCN推薦對(duì)懷疑NSCLC的患者使用FDG-PET診斷薈萃分析顯示FDG-PET準(zhǔn)確性高：敏感度達(dá)94%；特異性達(dá)

17、83%FDG-PET對(duì)單中心病例和地方性肺部真菌感染診斷差研究目的：評(píng)估FDG-PET對(duì)全美臨床診斷I期接受手術(shù)切除的NSCLC患者的診斷準(zhǔn)確率檢查不同入組城市間的敏感性與特異性差異,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,ACOSOG Z4031研究,研究人群使用血清樣本蛋白組學(xué)分析以檢測(cè)NSCLC已知或疑似臨床I期NSCLC所有人均接受了手術(shù)切除2004－2006年3

18、9個(gè)城市，51個(gè)中心969例患者符合條件入組80%為癌癥 、20%為良性腫瘤,入組標(biāo)準(zhǔn)臨床上疑似Ⅰ期肺癌CT掃描距肺手術(shù)日<60天既往5年內(nèi)無惡性腫瘤史數(shù)據(jù)收集人口學(xué)特征影像學(xué)結(jié)果/手術(shù)記錄/病理學(xué)報(bào)告血清/組織生存期,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究方法,前瞻性研究的二次分析人群：Z4031入選患者接受FDG-PET掃描的682例患者結(jié)果分類：

19、癌癥病理學(xué)報(bào)告PDG-PET分組：查閱放射科醫(yī)師的報(bào)告，根據(jù)描述確定病灶性質(zhì)以及最大SUV值3、4級(jí)定義為FDG濃聚,FDG-PET親和力分類,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,結(jié)果分析：敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值計(jì)算對(duì)不同直徑病灶PET/CT診斷的準(zhǔn)確性,研究結(jié)果：FDG-PET,惡性腫瘤 566(83%)準(zhǔn)確性(TP+TN)/N(73%)敏感性：

20、82% (95%CI=79%-85%)特異性：31% (95%CI=23%-40%)陽性預(yù)測(cè)值：85%陰性預(yù)測(cè)值：26%80例假陽性掃描中，69%為肉芽腫101例假陰性掃描中，11例?10mm,假陰性患者的病理結(jié)果分析,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,研究結(jié)果：腫瘤大小與FDG-PET結(jié)果,Grogan EL, et al. 2012 ASCO Abstract 700

21、8.,研究結(jié)論,在全美范圍內(nèi)的臨床I期NSCLC患者中，F(xiàn)DG-PET診斷的結(jié)果并不理想，敏感度82%，特異性31%應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用應(yīng)當(dāng)探索原因絕大部分假陽性結(jié)果為肉芽腫不同城市之間的檢測(cè)敏感性不同隨病灶增大FDG-PET的準(zhǔn)確度增加，<2 cm病灶的準(zhǔn)確性<50%優(yōu)勢(shì)：全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)，在臨床實(shí)踐中有普遍意義局限：前瞻性研究的二次分析；僅獲得67%患者的SUV值；PET用于診斷與分期；沒有原始影像，依賴報(bào)告,Grog

22、an EL, et al. 2012 ASCO Abstract 7008.,基于此，我對(duì)PET診斷早期NSCLC的準(zhǔn)確性存有質(zhì)疑。我們傾向于依靠PET確定早期NSCLC術(shù)前分期。今后，我會(huì)更謹(jǐn)慎排除單純根據(jù)PET報(bào)告來準(zhǔn)備接受治愈性手術(shù)者，并且對(duì)有疑問病例會(huì)要求進(jìn)行更多活檢以進(jìn)一步確認(rèn),評(píng) 論,OncologySTAT website,來自美國(guó)及加拿大腫瘤學(xué)臨床試驗(yàn)聯(lián)盟主席Jeffrey Kirshner的點(diǎn)評(píng),主要內(nèi)容,肺癌CT篩查

23、真的有意義嗎？新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,研究背景,CT掃描的肺癌篩查研究中，高達(dá)50%的參與者至少有一個(gè)肺結(jié)節(jié)迄今，常規(guī)支氣管鏡在疑似CT掃描篩查檢出肺結(jié)節(jié)的工作中所扮演的角色尚不明確我們的假設(shè)是在工作過程中，支氣管鏡的診斷價(jià)值可能很低，因?yàn)橐伤平Y(jié)節(jié)通常很小，且分布在周圍如果可去除支氣管鏡評(píng)估，則一個(gè)篩查項(xiàng)目的成本效益能得到

24、增強(qiáng)，并且能避免支氣管鏡的潛在危害本研究旨在前瞻性評(píng)估NELSON研究中支氣管鏡的診斷價(jià)值以及支氣管鏡檢查期間不同診斷技術(shù)的診斷率NELSON研究是基于通過CT掃描檢測(cè)到的結(jié)節(jié)大小和負(fù)荷倍增時(shí)間(VDT)來制訂結(jié)節(jié)管理策略，不使用細(xì)針穿刺，PET掃描或抗生素使用后的評(píng)估如果得到陽性結(jié)果，則進(jìn)行疑似淋巴結(jié)討論，包括體檢、標(biāo)準(zhǔn)CT掃描對(duì)比和支氣管鏡,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012;

25、142(2):377-384.,研究方法與患者特征,NELSON研究：15822例高危肺癌患者，隨機(jī)分為：低劑量CT掃描組(n=7915)：基線篩查(第1輪)、一年后(第2輪)、三年后(第3輪)無篩查組 (n=7907)本研究納入所有基線、第2次、第3次篩查得到陽性結(jié)果者(N=415),van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究結(jié)果,疑似結(jié)節(jié)平均最大直

26、徑14.6mm(5-68mm)>30mm的結(jié)節(jié)占2.8%與不通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤相比支氣管鏡發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)節(jié)為腫瘤的機(jī)會(huì)更大OR=1.07; 95%CI=1.02-1.13; P<0.0001支氣管鏡檢查期間發(fā)現(xiàn)的腫瘤更可能為肉眼可見OR=87.6; 95%CI=4.9-564.9; P<0.0001318例患者中，178例為腫瘤，包括167例肺癌，金標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除標(biāo)本：77% (137/178)手

27、術(shù)活檢標(biāo)本：18.5% (33/178)CT掃描結(jié)合新的和正在生長(zhǎng)的PET陽性病灶,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,研究結(jié)果與結(jié)論,支氣管鏡檢查的敏感度：13.5% (24/178)陰性預(yù)測(cè)價(jià)值：47.6% (140/294)特異性：100%陽性預(yù)測(cè)價(jià)值：100%假陰性率：48.4% (154/318)所有檢測(cè)到的腫瘤中，僅通過支氣管鏡檢出

28、的只占1%，回顧性低劑量CT掃描和CT對(duì)比掃描時(shí)看不見支氣管鏡檢查期間使用的不同診斷技術(shù)的敏感度為7.9%(刷)-45.8%(支氣管內(nèi)活檢)支氣管鏡檢查期間，輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.6%，沒有出現(xiàn)重大并發(fā)癥,研究結(jié)論：傳統(tǒng)的白光支氣管鏡不應(yīng)常規(guī)推薦用于肺癌篩查項(xiàng)目得到陽性結(jié)果的患者,van't Westeinde SC, et al. Chest 2012; 142(2):377-384.,主要內(nèi)容,肺癌CT篩查真的有意義嗎？

29、新的腫瘤分期方法：對(duì)我們的臨床實(shí)踐有何影響？FDG-PET診斷肺癌的準(zhǔn)確性支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié)常規(guī)支氣管鏡引導(dǎo)支氣管鏡,研究背景,肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)很可能增加，尤其在NLST研究公布后當(dāng)需要組織確診時(shí)，推薦胸壁針吸活檢(TTNA)目前已經(jīng)有許多全新的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)可用于提高肺結(jié)節(jié)診斷時(shí)的胸壁活檢率：電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查(ENB)虛擬支氣管鏡檢查(VB) 徑向支氣管內(nèi)超聲(R-EBUS)超薄支氣管鏡(U)導(dǎo)套(GS)

30、本薈萃分析的目的是評(píng)估使用一個(gè)或多個(gè)方法進(jìn)行的引導(dǎo)支氣管鏡檢查的總體診斷率 (納入39項(xiàng)研究，3052個(gè)病灶),Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結(jié)果,逆變量權(quán)重診斷率70.0%(67.1%-72.9%)不同研究的診斷率為46.0%-86.2%，提示診斷率變異較大 (P20mm：2項(xiàng))加權(quán)診斷率629個(gè)?20mm病灶：60.9% (54.0%-67

31、.7%)767個(gè)>20mm病灶：82.5% (78.6%-86.4%)兩組診斷率的加權(quán)差異為19.6% (P<0.001),VB=虛擬支氣管鏡檢查ENB=電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查GS=導(dǎo)套U=超薄支氣管鏡R-EBUS=徑向支氣管內(nèi)超聲,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結(jié)果,28項(xiàng)研究，2156例患者報(bào)告了不良事件總體不良事件發(fā)生率1.5%(3

32、3/2156)，主要為氣胸1.5%(32/2156)14例需要放置胸腔引流管1例需要不放置胸腔引流管的吸出1例患者發(fā)生呼吸衰竭，需要插管沒有發(fā)生明顯的出血或死亡事件,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,研究結(jié)論,引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)好于傳統(tǒng)支氣管活檢，盡管檢測(cè)率低于TTNA，但危險(xiǎn)度較低引導(dǎo)支氣管鏡可替代TTNA或作為TTNA的補(bǔ)充用于肺結(jié)節(jié)的組織取樣，但需要進(jìn)一步

33、的研究以評(píng)估其對(duì)于周圍肺病灶的作用,Wang Memoli JS, et al. Chest 2012; 142(2):385-393.,點(diǎn)評(píng)：支氣管鏡用于孤立性肺結(jié)節(jié),教授支氣管鏡最重要的目的是讓正在學(xué)習(xí)肺部疾病的學(xué)生了解到這種方法在什么時(shí)候會(huì)帶來最大獲益，最小風(fēng)險(xiǎn)van‘t Westeinde的研究發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了美國(guó)胸部醫(yī)師學(xué)院(ACCP)基于循證醫(yī)學(xué)的指南，不推薦對(duì)于小的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)支氣管鏡檢查，除非CT上顯示有支氣管充氣征由于

34、常規(guī)支氣管鏡在孤立性肺結(jié)節(jié)處理中的作用令人失望，因此如果需要使用支氣管鏡，應(yīng)當(dāng)尋找改進(jìn)的技術(shù)Wang Memoli的薈萃分析雖然有其缺陷，但優(yōu)勢(shì)在于匯總了大量的觀察數(shù)據(jù)，以更好地評(píng)估這些改進(jìn)技術(shù)的真實(shí)作用，該薈萃分析納入了>3000個(gè)結(jié)節(jié)，雖然診斷率低于TTNA，但安全性更好當(dāng)患者處于氣胸高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，改進(jìn)技術(shù)(引導(dǎo)支氣管鏡)是檢測(cè)的優(yōu)選,Irwin RS. Chest 2012; 142(2):276-277.,總 結(jié),低劑量螺