循證醫(yī)學(xué)與證據(jù) 檢索

1、循證醫(yī)學(xué)與證據(jù)檢索,天津醫(yī)科大學(xué) 圖書館 孟艷麗,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)概況循證醫(yī)學(xué)實踐循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)檢索,1.循證醫(yī)學(xué)概況,循證醫(yī)學(xué)(evdience-based medicine, EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。 —David L. Sackett,1.循證醫(yī)學(xué)概況,

2、最好的證據(jù)來自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。臨床實踐是指應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進(jìn)行的治療措施的利與弊。,循證醫(yī)學(xué)典范,已故英國著名流行病學(xué)專家Archie Cochrane(1909-1988)根據(jù)長達(dá)20余年對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機(jī)對照試驗結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評價明確肯定：皮質(zhì)激素可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使

3、早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。,由于此前沒有進(jìn)行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識到該項治療措施的效果，不僅導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，還耗費更多不必要的治療費用。摘自中國醫(yī)院 2003,7(3):70-71,循證醫(yī)學(xué)的建立,Cochrane英國內(nèi)科醫(yī)生與流行病學(xué)家 1972年發(fā)表了《療效與效率》倡導(dǎo)并實施隨機(jī)對照實驗；1993年在英國成立了第一個國際性的非贏利性循證醫(yī)學(xué)團(tuán)體，Cochrane

4、協(xié)作網(wǎng)。Sackett 牛津大學(xué)教授 在“使用者指導(dǎo)”一文中，著重指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來解決每日碰到的臨床問題，介紹了循證醫(yī)學(xué)的眾多概念。使循征醫(yī)學(xué)的概念更加系統(tǒng)化，并向世界推廣。中國Cochrane中心于1999年3月正式成立。,Cochrane協(xié)作網(wǎng) www.cochrane.org,PubMed www.pubmed.com,,,循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟,確定臨床問題檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)科學(xué)評價證據(jù)

5、，找到最佳證據(jù)結(jié)合實際情況，應(yīng)用最佳證據(jù)總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實踐,,,,,循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟,1.確定臨床問題,臨床問題舉例,循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟,2.檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。原始研究二次研究從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評價之用。文獻(xiàn)檢索雖是循證醫(yī)學(xué)實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關(guān)鍵。,3.科學(xué)評價證據(jù)，找到最

6、佳證據(jù) 對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，找出適合自己臨床的相關(guān)文獻(xiàn),循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟,4.結(jié)合實際情況，應(yīng)用最佳證據(jù) 將獲得的真實可靠的并有臨床應(yīng)用價值的最佳證據(jù), 用于指導(dǎo)臨床決策。 否定經(jīng)嚴(yán)格評價認(rèn)為乏效甚至有害的治療措施。 對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進(jìn)一步研究提供信息。,循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟,5.總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實踐通過對患者的實踐，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，從中獲益，

7、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。,3.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索,3.1 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)3.2 證據(jù)的檢索3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫3.2.3 EBM期刊3.2.4 臨床實踐指南3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評估,3.1循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),“證”就是對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法，經(jīng)過認(rèn)真的分析和評價獲得的新近的最真實可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。,證據(jù)分類,證據(jù)分級,證據(jù)的主要類型,系統(tǒng)評價(Syste

8、matic Review)與Meta-分析 是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻(xiàn)，并從中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的，運用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對這些文獻(xiàn)進(jìn)行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)。[例] 非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療，地位不明確、存在爭議。 20世紀(jì)90年代，有meta分析明確表明：術(shù)后放射治療不適合完全切除的早期非小細(xì)胞肺癌病人。,Systematic Review的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題

9、背景研究目的檢索策略選擇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)論,2024/3/1,復(fù)旦大學(xué)圖書館文檢教研室,22,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,系統(tǒng)評價和敘述性綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評價 敘述性綜述研究問題： 常集中于某一問題 涉及范圍較廣文獻(xiàn)來源： 明確，常為多渠道 不全面檢索方法： 有明確檢索策略 常未說明文獻(xiàn)選擇：

10、 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn) 有潛在偏倚文獻(xiàn)評價： 有嚴(yán)格評價方法 方法不統(tǒng)一結(jié)果合成： 定量研究 定性研究結(jié)論推斷： 大多遵循研究依據(jù) 有時遵循研究依據(jù)結(jié)果更新： 依據(jù)新試驗定期更新 不更新,,,,綜述,,,Meta-分析,系統(tǒng)評價,From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP),

11、 Oxford.,Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法。,證據(jù)的主要類型,隨機(jī)對照實驗(Randomized Controlled Trial) 是指采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進(jìn)行測試和評價。 [例] 高血壓最佳治療（HOT）隨機(jī)對照實驗?zāi)康模簩ふ易罴呀祲核胶驮u價聯(lián)合使用阿司匹

12、林的安全有效性。 入選病人18790，26個國家、平均隨訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。,3.2 證據(jù)的檢索,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,CCEBM/CCD（中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫-建設(shè)中）Cochrane LibraryBMJ Bes

13、t Practice,,www.cochrane.org,,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘，部分文章提供免費下載。http://www.cochranelibrary.com/,,,,檢索具體條目,可以通過標(biāo)簽頁，選擇不同的檢索手段,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運算用括弧如：(cancer OR

14、tumour) AND (Transfer OR metastasis) 2.默認(rèn)空格為AND運算，強(qiáng)制檢索加“ ”如：“medical therapy” ，OR可用“，”替代3. * 號可用作截詞、？號可用作替代檢索如：Child* or ch?ld*都可查到 children4.大小寫不敏感5. 空格包含短橫檢索,高級檢索,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,MeSH主題詞檢索,輸入待查主題詞,選擇待查副主題詞,例：查找

15、有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,例：查找有關(guān)二型糖尿病患者的護(hù)理,,,,,,,,,BMJ Best Practice,,,,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（PubMed）,PubMed數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)途徑,1.臨床查詢（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（臨床研究類文獻(xiàn)） (2)Systematic Reviews（系統(tǒng)評價） (3)Medi

16、cal Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits限定選項 4.直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,,一：臨床查詢Clinical Queries,,例:臨床醫(yī)生想檢索心肌炎(myocarditis)診斷方面的文獻(xiàn)，要求檢

17、索結(jié)果比較準(zhǔn)確,,,專用于檢索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(臨床試驗綜述)、guidelines(臨床指南)等循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),,專用于檢索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(預(yù)后)、clinical predictions guides(臨床預(yù)報指南)等方面文獻(xiàn),,專用于檢索疾病遺傳學(xué)方面的文獻(xiàn)。All、d

18、iagnosis、differential diagnosis(鑒別診斷)、clinical description(臨床描述)、 management(處理)、genetics counseling(遺傳咨詢)、molecular genetics(分子遺傳學(xué))、genetics testing(遺傳測試)等方面文獻(xiàn),,,,,,,,,,Systematic Reviews（系統(tǒng)評價）,Medical Genetics（醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)）,,

19、二：MeSH MeSH Clinical Queries,,,myocarditis,myocarditis,,,,,,,三、Limits限定選項,,,,,,,,,4. 直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized Controlled Trial等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。,myocarditis AND diagnosis AND systematic r

20、eview,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（CBM）,,,,,,3.2.3 EBM期刊,Bandolier 月刊 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ 由英國Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費獲取全文。 提供兩種檢索方式：●Subject Index：瀏覽學(xué)科專題目錄，逐層點擊，直至所需文獻(xiàn)?！馭earch

21、：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。,,,,,,,主題檢索,快速檢索,,高級檢索,,,檢索高血壓治療的相關(guān)文獻(xiàn) (hypertension therapy),,文獻(xiàn)相關(guān)度,,,3.2.3 EBM期刊,(2) ACP Journal Club 雙月刊 由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)科協(xié)會聯(lián)合主辦 http://www.acpjc.org,,,,,3.2.3

22、 EBM期刊,(3) Evidence-based Medicine 雙月刊 由英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 聯(lián)合主辦。 http://ebm.bmjjournals.com,,,,,,,3.2.3 EBM期刊,(4) 《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》 月刊 由中華人民共和國教育部主管，四川大學(xué)主辦，中國循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)華西醫(yī)院承辦的醫(yī)學(xué)類專業(yè)性學(xué)術(shù)期刊。 http://

23、www.cjebm.org.cn,,,3.2.4. 臨床實踐指南,National Guideline Clearing house (NGC) http://www.guideline.gov/　　NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Pla

24、ns主辦的循證醫(yī)學(xué)臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。,,,,,指南標(biāo)題,發(fā)表日期,改編自已有指南資料出處,指南開發(fā)者,3.2.5 衛(wèi)生技術(shù)評估,(1)INAHTA 國際衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng) 成立于1993年，秘書處在瑞典。 http://www.inahta.org(2)ISTAHC 國際衛(wèi)生技術(shù)評估會 成立于1985年，秘書處設(shè)在加拿大。 http://www.ist

25、ahc.org,檢索實例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？,該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實踐范疇。從查全率和查準(zhǔn)率的角度看，查準(zhǔn)更為重要，因此，在檢索時應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和Meta分析。若無，再查看其他等級證據(jù)，如單個樣本量足夠的隨機(jī)對照實驗、設(shè)對照

26、組但未用隨機(jī)方法分組的研究等。,選詞,急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI ）,檢索式,Acute myocardial infarction AND Throm

27、boly* therapy AND (Primary coronary intervention OR PCI),,數(shù)據(jù)庫的選擇National Guideline Clearinghouse PubMed,,,,,,,,,,,,習(xí)題,1、熟悉常用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫2、練習(xí)題1） 急性心肌梗死的溶栓治療檢索詞：急性心肌梗死 Acute myocardial infarction溶栓治療Thromobolytic thera

28、py,,2） 人類病毒性肝炎的藥物治療檢索詞：人類 human 病毒性肝炎 Viral Hepatitis藥物治療 drug therapy,,3） 阿司匹林治療腦血管意外檢索詞：阿司匹林asprin腦血管意外Cerebrovascular accident,,4） 萎縮性胃炎藥物治療檢索詞：萎縮性胃炎 atrophic gastritis藥物治療drug therapy,,5）檢索早期非