第10單元+循證醫(yī)學信息檢索

1、第十章循證醫(yī)學信息檢索,2024/3/30,2,前言,循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，它將預(yù)防醫(yī)學中群體醫(yī)學的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。循證醫(yī)學的興起，標志著醫(yī)學實踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循

2、科學的原則和依據(jù)階段。,2024/3/30,3,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學的基本概念循證醫(yī)學的起源與發(fā)展循證醫(yī)學的證據(jù)檢索,2024/3/30,4,基本概念,Evidence Based Medicine ( EBM )遵循科學依據(jù)的醫(yī)學 循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。

3、 ——David L. Sackett,2024/3/30,5,循證醫(yī)學典范,過去有關(guān)氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的試驗結(jié)果不一致，而根據(jù)單個的臨床試驗結(jié)果難以確定該療法是否利大于弊。1987年，Cochrane根據(jù)對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照試驗結(jié)果進行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評價明確肯定：氫化可的松可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。由

4、于此前沒有進行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認識到該項治療措施的效果，不僅導致成千上萬早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，還耗費更多不必要的治療費用。推廣這一科學結(jié)論將挽救千分之十早產(chǎn)嬰兒的生命 。,2024/3/30,6,起源與發(fā)展,20世紀70年代興起一種以治療病人為目的的自我學習和實踐活動。通過不斷獲得有關(guān)疾病的病因、預(yù)防、篩檢、診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、醫(yī)療質(zhì)量等方面與健康有關(guān)的重要信息，加強對醫(yī)生的繼續(xù)教育。

5、它與醫(yī)生的經(jīng)驗進一步相結(jié)合，為正確的臨床診療決策提供真實、有效、可靠的依據(jù)。,2024/3/30,7,起源與發(fā)展,20世紀80年代初McMaster 大學Sackett教授舉辦了首期循證醫(yī)學培訓班。1992年起Sackett教授相繼在JAMA發(fā)表了一系列關(guān)于對臨床醫(yī)師進行循證醫(yī)學培訓措施的總結(jié)性文獻。1992年10月，英國流行病學專家Archie Cochrane建立了第一個Cochrane中心。1993年10月，來自于11個

6、國家的77名EBM倡導者聯(lián)合成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng) 。,2024/3/30,8,Cochrane協(xié)作網(wǎng),性質(zhì)： 國際性非贏利民間學術(shù)團體，旨在總結(jié)各地隨機分組對照的臨床試驗的結(jié)果，并使其電子化。其評論文章的摘要在其網(wǎng)站上可以查到。 hppt://www. cochrane.org目的： 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策

7、。,2024/3/30,9,我國的循證醫(yī)學,1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會正式批準，我國的循證醫(yī)學中心注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心?？偛吭O(shè)在四川大學華西醫(yī)學中心。2004年4月，建立循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心（http://www.ebm.org.cn/），下設(shè)北京、上海、廣州三個分中心。上海分中心設(shè)在中山醫(yī)院。,2024/3/30,10,,,2024/3/30,11,臨床研究結(jié)

8、論的可靠性,,2024/3/30,12,證據(jù)的主要類型,系統(tǒng)評價(Systematic Review)與Meta-分析 是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關(guān)文獻，并從中篩選出符合標準的，運用統(tǒng)計學的原理和方法，對這些文獻進行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻。[例] 非小細胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療 地位不明確、存在爭議 20世紀90年代，有meta分析明確表明： 術(shù)后放射治

9、療不適合完全切除的早期非小細胞肺癌病人。,2024/3/30,13,Systematic Review的格式,題目摘要：結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標準結(jié)果結(jié)論,2024/3/30,14,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標準,數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,2024/3/30,15,一般綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別,一般綜述 系統(tǒng)綜述 文獻來源：不全面

10、 全面，常為多渠道檢索方法：常未說明 有明確檢索策略 文獻選擇：有潛在偏倚 有明確選擇標準文獻評價：方法不統(tǒng)一 有嚴格、規(guī)范評價方法結(jié)果合成：定性研究 定量研究結(jié)論推斷：有時遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：不定期更新 依據(jù)新試驗定期更新,202

11、4/3/30,16,隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial) 是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進行測試和評價。 [例] 高血壓最佳治療（HOT）隨機對照實驗 目的：尋找最佳降壓水平和評價聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 入選病人18790，26個國家、平均隨

12、訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。,證據(jù)的主要類型,2024/3/30,17,衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment) 是對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學特性（成本效果）和社會的適應(yīng)性（法律、倫理）進行評價，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技

13、術(shù)的證據(jù)。[例]加拿大魁北克省造影劑 高滲 —— 低滲 —— 高滲,證據(jù)的主要類型,2024/3/30,18,臨床實踐指南(Clinical Practice Guideline) 針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當處理的指導性意見 。[例] 乙型肝炎臨床實踐指導 AASLD (美國肝臟病學會),證據(jù)的主要類型,2024/3/30,19,臨床實踐指

14、南,2024/3/30,20,證據(jù)的檢索,EBM數(shù)據(jù)庫綜合性數(shù)據(jù)庫EBM期刊臨床實踐指南衛(wèi)生技術(shù)評估,2024/3/30,21,1. EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。http://www.thecochranelibrary.com主要有三個子庫,2024/3/30,22,Cochrane Library

15、 的子庫,(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 該庫收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)50余個系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)綜述，包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評論以及新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充和更新。,2024/3/30,23,系統(tǒng)評價的歷程1、提出問題，確定系統(tǒng)

16、評價的題目2、與相關(guān)的Cochrane系統(tǒng)評價組聯(lián)系，申請注冊題目3、題目批準后，根據(jù)協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan軟件和 Handbook制作系統(tǒng)評價的protocol4、計劃書完成后提交協(xié)作網(wǎng)，接受評價組的修改5、修改到編輯部滿意后，發(fā)表在CL上6、完成SR全文并送協(xié)作網(wǎng)審批7、再修改直到發(fā)表在CL上8、跟蹤本課題的進展，隨時更新。,循證醫(yī)學實踐的步驟,2024/3/30,24,Cochrane Lib

17、rary 的子庫,(2)The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness 效果評價文摘數(shù)據(jù)庫 該庫包括非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄，是對Cochrane系統(tǒng)評價的補充，由英國約克大學的國家衛(wèi)生服務(wù)部評價和傳播中心提供。DARE的特點是其系統(tǒng)評價的摘要包括了作者對系統(tǒng)評價質(zhì)量的評估。與CDSR不同的是它只收集了評論性摘要、題目及

18、出處，而沒有全文，并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評價的要求。,2024/3/30,25,Cochrane Library 的子庫,(3)The Cochrane CENTRAL Register of Controlled Trials 考科蘭臨床對照試驗注冊中心 資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評價小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）。還包括了全

19、世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學雜志會議論文集和其他來源中收集到的CCT報告。,2024/3/30,26,,(4)Cochrane Methodology Register Cochrane 協(xié)作網(wǎng)方法學文獻注冊數(shù)據(jù)庫 收錄與衛(wèi)生保健 提供證據(jù)方面的方法學文獻（包括論文與書籍），以參考文獻的格式入庫，不少記錄有摘要。(5) Health Technology Assessment Database 衛(wèi)生技術(shù)評

20、估數(shù)據(jù)庫,2024/3/30,27,Cochrane Library 的檢索,,,數(shù)據(jù)庫列表,檢索方式,2024/3/30,28,Cochrane Library 的檢索,簡單檢索,高級檢索,主題詞檢索,2024/3/30,29,2.選擇欲檢字段,1.輸入檢索詞,4.點此進行檢索,3.選擇欲檢索數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library 高級檢索界面,例1：急性心肌梗死的溶栓治療,2024/3/30,30,檢索結(jié)果,,獲取摘要,2024/

21、3/30,31,文摘格式,免費摘要，授權(quán)用戶可查看全文。,2024/3/30,32,Cochrane Library MeSH檢索界面,選擇副主題詞,執(zhí)行檢索,例2：人類病毒性肝炎的藥物治療,2024/3/30,33,檢索結(jié)果,獲取摘要,2024/3/30,34,,,2024/3/30,35,2. 綜合性數(shù)據(jù)庫,(1) Ovid數(shù)據(jù)庫 由4個子庫組成CCRCT即考科蘭臨床對照試驗注冊中心；ACP Journal Club 由

22、兩本期刊組成，它按照循證醫(yī)學文獻要求的標準，從100多種生物醫(yī)學期刊中選擇和提煉相關(guān)文獻，并對該文獻臨床應(yīng)用價值進行評論。CDSR即考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫DARE即效果評價文摘數(shù)據(jù)庫。,2024/3/30,36,,循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫列表,選擇All EBM Reviews，即同時檢索四個子庫,選擇數(shù)據(jù)庫,2024/3/30,37,1.輸入檢索式,,3.點擊search,4.顯示詳細檢索結(jié)果,2.限定檢索,關(guān)鍵詞檢索,例3：缺鐵性貧血

23、的治療,2024/3/30,38,檢索結(jié)果,顯示結(jié)果,2024/3/30,39,獲取全文,,獲取全文,2024/3/30,40,全文,2024/3/30,41,(2) PubMed數(shù)據(jù)庫方法一：字段限定 例：iron deficiency anaemia AND systematic [sb],2. 綜合性數(shù)據(jù)庫,2024/3/30,42,,,字段限定,2024/3/30,43,方法二：Clinical Queries,,,20

24、24/3/30,44,方法三：Limits的文獻類型中有Meta－分析、實踐指南和隨機對照試驗。,,,2024/3/30,45,Bandolier 月刊 由英國Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年， 可免費獲取全文。 提供兩種檢索方式：　●Subject Index：瀏覽學科專題目錄，逐層點擊，直至所需文獻?！　馭earch

25、：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻，并以星級表示檢出文獻的相關(guān)度。,3. EBM期刊,2024/3/30,46,主題索引,,主題索引,輸詞檢索,2024/3/30,47,輸詞檢索,檢索有關(guān)高血壓治療的文獻,2024/3/30,48,,,檢出文獻的相關(guān)度,2024/3/30,49,,,全文,2024/3/30,50,(2) ACP Journal Club 雙月刊 由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)科協(xié)

26、會聯(lián)合主辦 http://www.acpjc.org,3. EBM期刊,2024/3/30,51,,,過刊,2024/3/30,52,(3) Evidence-based Medicine 雙月刊 由英國醫(yī)學雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 聯(lián)合主辦。 http://ebm.bmjjournals.com,3. EBM期刊,2024/3/30,53,,,檢索方法,2024/3/30,54,

27、(4) 《循證醫(yī)學》 雙月刊 由廣東省循證醫(yī)學科研中心、廣東省人 民醫(yī)院和中山大學附屬第三醫(yī)院主辦。 重點是腫瘤學領(lǐng)域的循證醫(yī)學實踐。 http://www.jebm.cn,3. EBM期刊,2024/3/30,55,,2024/3/30,56,(1) National Guideline Clearing house (NGC) 　　NGC是由Agency for Health

28、care Research & Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主辦的循證醫(yī)學臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。 有檢索、瀏覽和比較等功能。,4. 臨床實踐指南,2024/3/30,57,,Search（檢索）　　可進行Basic Search或Detailed Search方式檢索，其檢索規(guī)則與PubMed相

29、似，支持布爾邏輯組配AND、OR、NOT，短語加“”號，截詞符用“*”號。Browse （瀏覽）　　分為多個欄目，可通過瀏覽目錄，層層點擊直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、 Measures/Tools、 Organization等欄目。,2024/3/30,58,,Compare guidelines（比較）Add to my Collection：將選中的指南

30、加入指南集合中。Compare Selected Guidelines：對選中的指南進行比較。View Guidelines Collection：瀏覽當前指南集合Remove Selected Guidelines from Collection：選中欲去除指南前的方框，去除選中指南Remove All Guidelines in Collection：去除指南集合中所有指南。,2024/3/30,59,,,,,選擇要比較的指

31、南,并加入集合中。,2024/3/30,60,,,,選擇要比較的指南,進行比較。,2024/3/30,61,指南比較結(jié)果,,2024/3/30,62,(2) CMA Infobase：Clinical Practice Guidelines 加拿大臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫于1995年由加拿大國家、州或地區(qū)醫(yī)學衛(wèi)生組織，專業(yè)協(xié)會，政府機構(gòu)和專家小組共同主辦并認可。它提供多種檢索途徑： Keyword Search：輸入關(guān)鍵詞或短

32、語進行檢索 ，也可選擇Basic Search或 Advanced Search方式檢索：BrowseBy developers：從創(chuàng)建guideline的機構(gòu)名著手進行檢索。Recent additions：最近新增加的guideline.NewsCurrent health topic：從最新衛(wèi)生專題著手檢索。In the news：新聞。Reso

33、urcesFor developers：機構(gòu)的信息。Other CPG databases：其他國家則臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。FAQs：常見問題解答。,4. 臨床實踐指南,2024/3/30,63,,,2024/3/30,64,(1)INAHTA 國際衛(wèi)生技術(shù)評估網(wǎng) 成立于1993年，秘書處在瑞典。 http://www.inahta.org(2)ISTAHC 國際衛(wèi)生技術(shù)評估會 成立于1985年

34、，秘書處設(shè)在加拿大。 http://www.istahc.org,5. 衛(wèi)生技術(shù)評估,2024/3/30,65,檢索實例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？,2024/3/30,66,,該醫(yī)生檢索文獻的目的并非廣泛收集信息，進行科學研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學實踐范疇。從查全率和查準率的角度看，查準更為重要，因此，在檢

35、索時應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和Meta分析。若無，再查看其他等級證據(jù)，如單個樣本量足夠的隨機對照實驗、設(shè)對照組但未用隨機方法分組的研究等。,2024/3/30,67,,選詞急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈血管成形

36、術(shù)（Percutaneous coronary transluminal angioplasty）,2024/3/30,68,,數(shù)據(jù)庫的選擇National Guideline Clearinghouse PubMed,2024/3/30,69,NGC,1.將檢索詞輸入相應(yīng)位置，點擊Search進行檢索。,2024/3/30,70,NGC檢索結(jié)果,3.點擊指南標題即可看到全文。,2024/3/30,71,PubMed,,1.在檢索

37、框中輸入Acute myocardial infarction，點擊GO，即可得到檢索結(jié)果。2.然后，再返回此界面分別在檢索框中輸入Thrombolytic therapy；Primary coronary intervention；Percutaneous coronary transluminal angioplasty，進行檢索。,2024/3/30,72,,3.點擊History，查看檢索史，以便進行邏輯組配檢索。,4.將檢索序