崗前培訓(xùn)質(zhì)量指標(biāo)的解讀與應(yīng)用

1、醫(yī)院評審系列培訓(xùn)之——湖北省腫瘤醫(yī)院檢驗科崗前培訓(xùn),周凱偉 2016年7月30日,質(zhì)量指標(biāo)的解讀與應(yīng)用,Quality Indicators, QI 質(zhì)量指標(biāo) 質(zhì)量控制指標(biāo)Measure of the degree to which a set of inherent characteristics fulfils requirements.（ISO 15189 ： 2012）一組內(nèi)在特征滿足要求程度的度量（ CNAS

2、CL02（ 3rd））,了解質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)概念,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,,了解質(zhì)量指標(biāo)的重要性,,定義：類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映所采集標(biāo)本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本類型符合要求是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的前提條件。,一、標(biāo)本類型錯誤率,類型錯誤：送檢標(biāo)本的類型與檢驗項目標(biāo)本類型要求不相同，例如檢驗項目要求標(biāo)本類型為血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，

3、檢測時誤采用血漿。 尤其是一管多用時，分裝后不易識別。 標(biāo)本類型：血液、尿液、糞便、體液、痰液……?改進(jìn)： 1） 制定識別標(biāo)本類型錯誤的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本時應(yīng)對標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼檢查； 審核結(jié)果不太可能的極值， 應(yīng)考慮標(biāo)本類型是否錯誤。 2）加強(qiáng)臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。,一、標(biāo)本類型錯誤率,定義：采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映用于采集標(biāo)本的容器是否符合要求，是檢驗

4、前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,二、標(biāo)本容器錯誤率,標(biāo)本容器錯誤：送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同。尤見于門診患者，如24h尿液、晨尿等，從家里采集標(biāo)本送檢，未用無菌容器。改進(jìn)措施：記錄、 處理、改進(jìn),二、標(biāo)本容器錯誤率,案例一：醫(yī)囑為常規(guī)生化檢驗；護(hù)士采集管誤用為血常規(guī)管，發(fā)現(xiàn)后悄悄將血倒至生化管。案例二：護(hù)士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查。案例三：血培養(yǎng)采集送檢的兩瓶均為需氧瓶或者均為厭氧瓶。案例四：容器未達(dá)到

5、密封、無菌要求，或送達(dá)時容器破損。,標(biāo)本類型錯誤 vs 標(biāo)本容器錯誤,標(biāo)本類型錯誤,標(biāo)本容器錯誤,標(biāo)本容器錯誤,標(biāo)本容器錯誤,標(biāo)本類型錯誤 vs 標(biāo)本容器錯誤,定義：采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映標(biāo)本采集量是否正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。標(biāo)本采集量不足或過多都可能影響檢驗結(jié)果。,三、標(biāo)本采集量錯誤率,采集量不正確：送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。 標(biāo)本量過少：如凝血功能檢測，標(biāo)本量過少

6、會影響結(jié)果； 胸腹水形態(tài)學(xué)檢測，影響細(xì)胞計數(shù)、重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多：對于抗凝標(biāo)本，標(biāo)本量過多導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。 改進(jìn)措施：記錄、 處理、改進(jìn),三、標(biāo)本采集量錯誤率,定義：污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,四、血培養(yǎng)污染率,注意：計數(shù)的是瓶數(shù)，與患者數(shù)無關(guān)。如： 一個患者申請2瓶，則計數(shù)2瓶，而不是1瓶。 血培養(yǎng)污染標(biāo)準(zhǔn)

7、：參考各單位規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。如：與臨床確認(rèn)患者是否有發(fā)燒、是否有導(dǎo)管，報陽時間、 CRP結(jié)果等，綜合考慮后判斷。我科的血培養(yǎng)污染標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。,四、血培養(yǎng)污染率,月度指標(biāo)④：血培養(yǎng)污染,定義：凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例。 意義：反映標(biāo)本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質(zhì)量指標(biāo)。,五、抗凝標(biāo)本凝集率,月度指標(biāo)①：標(biāo)本可接受性,六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù),原： 檢驗前周轉(zhuǎn)時間不合格率，檢驗前周轉(zhuǎn)時間超出要

8、求的檢驗項目數(shù)占已有檢驗前周轉(zhuǎn)時間要求的檢驗項目總數(shù)的百分比（檢驗前TAT域外值） 。目前無明確的檢驗前TAT要求臨床實驗室可根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。,六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù),記錄各個標(biāo)本的檢驗前TAT， 定期計算檢驗前TAT的中位數(shù)、 超出檢驗前TAT規(guī)定時間的標(biāo)本比例。 定期計算檢驗前TAT的第90百分位數(shù)？ 多中心監(jiān)測數(shù)據(jù)，匯總同級醫(yī)院的“ 檢驗前TAT90th” 作為暫定質(zhì)

9、量要求（相當(dāng)于90％的標(biāo)本都能達(dá)到該要求）。目前我科尚未制定檢驗前TAT時限標(biāo)準(zhǔn)，LIS不能準(zhǔn)確抓取標(biāo)本采血時間。,六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù),月度指標(biāo)③：周轉(zhuǎn)時間,定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,七、室內(nèi)質(zhì)控項目開展率,定義：室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總

10、數(shù)的比例。意義：反映實驗室檢驗結(jié)果精密度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率,項目數(shù)計算要求：報告單上每項結(jié)果都計數(shù)為1項，如尿常規(guī)計數(shù)為11項。CV規(guī)定要求： ① 已有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的項目參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；② 無行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的項目可參考1/3室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（允許總誤差）、基于生物學(xué)變異的適當(dāng)/最低/最佳質(zhì)量規(guī)范；③ 根據(jù)實驗室自己建立的質(zhì)量要求。,八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率,八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系

11、數(shù)不合格率,定義：參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期特定機(jī)構(gòu)（國家、省級等）已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃進(jìn)行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,九、室間質(zhì)評項目參加率,舉例：衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計劃： 500項Lab A已開展檢驗項目1000項， 其中250項參加了EQA計劃，則A的EQA參加率為？ Lab B已開展檢驗項目100項， 50項參加了EQA計劃，則B的則EQA參

12、加率為？,九、室間質(zhì)評項目參加率,250÷500×100％＝50％,50÷500×100％＝10％,,EQA參加率=已參加EQA項目數(shù),九、室間質(zhì)評項目參加率,÷,Lab A已開展檢驗項目1000項，其中500項衛(wèi)生部/省臨檢中心已組織EQA計劃， A參加了250項，則A的EQA參加率為？Lab B已開展檢驗項目100項，該100項臨檢中心已全部有EQA計劃， B參加了50項， 則B的

13、則EQA參加率為？,九、室間質(zhì)評項目參加率,250÷500×100％＝50％,50÷100×100％＝50％,定義：室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例。意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十、室間質(zhì)評項目不合格率,注：計算不合格率時，若一個項目同時參加衛(wèi)生部和省臨床檢驗中心室間質(zhì)評，只能計數(shù)為1個項目，且只要有任何一邊合格就算做合

14、格項目。?部√省√ 合格?部√省× 合格?部×省√ 合格?部×省× 不合格,十、室間質(zhì)評項目不合格率,定義：執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。意義：反映無室間質(zhì)評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十一、實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）,十一、實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）,十一

15、、實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）,對無室間質(zhì)評的檢驗項目，應(yīng)與其他實驗室（如已獲認(rèn)可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室等）進(jìn)行比對。比對的方式： 至少5份標(biāo)本，包括正常和異常水平；每年至少2次；應(yīng)有≥80%的結(jié)果符合要求。,年度指標(biāo)：IQC、EQA,定義：實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位） 。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。意義：反映實驗室工

16、作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十二、實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù),記錄各個標(biāo)本的實驗室內(nèi)TAT， 定期計算實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)、 超出實驗室內(nèi)TAT規(guī)定時間的標(biāo)本比例。 定期計算實驗室內(nèi)TAT的第90百分位數(shù)。條款4.16.4.3 中對“檢驗結(jié)果的報告時間”進(jìn)行了規(guī)定，但未明確“實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間”與“檢驗前周轉(zhuǎn)時間”。定期評估檢驗結(jié)果的報告時間（通過計算“實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間”與“檢驗前周轉(zhuǎn)時間”）。,十二、實驗室

17、內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù),月度指標(biāo)③：周轉(zhuǎn)時間,,,定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十三、檢驗報告不正確率,結(jié)果不正確：報告單召回記錄表患者信息不正確：報告單修改記錄表（LIS自動采集患者數(shù)據(jù)以前，該項指標(biāo)較高。手工輸入報告

18、單容易出錯！）標(biāo)本信息不正確等★ 特指：實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符！,十三、檢驗報告不正確率,定義：危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十四、危急值通報率,十四、危急值通報率,定義：危急值通報時間（從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。

19、意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質(zhì)量指標(biāo)。,十五、危急值通報及時率,十五、危急值通報及時率,通過LIS系統(tǒng)查詢某時段內(nèi)所有的危急值項目,通過《檢驗科危急值登記本》查詢“報告時間”與“通知時間”,目前尚未對“危急值通報時間”有統(tǒng)一具體的規(guī)定，各醫(yī)院實驗室自行規(guī)定危急值從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生（或護(hù)士）交流的時間。目前我科尚未制定危急值通報時間，但個別危急值存在通報時間偏長的現(xiàn)象（如中午出來的危急值在下午上班后才能發(fā)現(xiàn)，并且