發(fā)熱的原因和急診處理

1、發(fā)熱的原因和急診處理,嘉興二院康復科曾明,定義,發(fā)熱,體溫超出正常,致熱原 體溫調(diào)節(jié)中樞,正常36 ~ 37℃,,生理變異（變化不超過1℃）午間高婦女特殊時間增高老年人偏低,發(fā)熱機制,產(chǎn)熱,散熱,,增加,減少,失平衡,致熱原性發(fā)熱,外源性致熱原,內(nèi)源性致熱原,1.微生物及其產(chǎn)物2.炎性滲出物及無菌性壞死組織3.抗原抗體復合物4.某些類固醇5.多醣體成分,又稱為：白細胞致熱原白介素，腫瘤壞死因

2、子，干擾素,外源性致熱原都是大分子，不能透過血腦屏障，不直接起作用，而是通過內(nèi)源性致熱原起作用,通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點垂體內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝增加，寒戰(zhàn),產(chǎn)熱增加,交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮停止排汗,產(chǎn)熱減少,非致熱原性發(fā)熱,1.體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損如：顱腦外傷、出血、炎癥等，2.引起產(chǎn)熱過多的疾病，如：癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲亢等，3.引起散熱減少的疾病如：廣泛性皮膚病變，心力衰竭等,非致熱原性發(fā)熱,病因與分類

3、,非感染性 1.血液?。喝绨籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病等，2.結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎3.變態(tài)反應性疾?。喝顼L濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應等，4.內(nèi)分泌代謝疾病：如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、痛風、重度脫水等。,感染性 病原體感染 最常見 病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲,非感染性 5.血栓及栓塞疾?。喝缧募」Ｋ?、肺梗死、脾梗死

4、、肢體壞死等，通常稱為吸收熱。6.顱內(nèi)疾病：如腦出血、腦震蕩、腦挫傷等，為中樞性發(fā)熱。癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起發(fā)熱，為產(chǎn)熱過多所致。7.皮膚病變：皮膚廣泛病變致皮膚散熱減少而發(fā)熱，如廣泛性皮炎、魚鱗病等。慢性心力衰竭使皮膚散熱減少也可引起發(fā)熱。8.惡性腫瘤：各種惡性腫瘤均有可能引起發(fā)熱。9.物理及化學性損害：如中暑、大手術(shù)后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷、重度安眠藥中毒等。10.自主神經(jīng)功能紊亂,非感染性 10.自主神經(jīng)功能紊亂由于

5、植物神經(jīng)功能紊亂，影響正常的調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬于功能性發(fā)熱。1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久，體溫波動范圍小，常在0.5℃之內(nèi)。2）感染治愈后低熱：由于病毒、細菌、原蟲感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原油感染已經(jīng)治愈。此為體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復正常所致。但要注意排除其他感染原因。3）生理性低熱：精神緊張、劇烈運動、女性月經(jīng)前及妊

6、娠初期。,臨床表現(xiàn),1.發(fā)熱的分度 ：以口腔溫度為標準1）低熱：37.3 ~ 38℃，2）中等度熱：38.1 ~ 39℃3）高熱：39.1 ~ 41℃4） 超高熱： 41℃以上,接地氣的鐘伯高就在超市接低 7 的中 8 高 9在超 4,2.發(fā)熱的臨床過程及特點1）體溫上升期：常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒寒戰(zhàn)等。,體溫調(diào)節(jié)中樞變化,交感神經(jīng)興奮,皮膚血管收縮,淺層血流減少,散熱少和皮膚溫度下降,皮膚冷覺感受器興奮,反

7、饋中樞,畏寒,寒戰(zhàn)和豎毛肌收縮,產(chǎn)熱多,體溫上升方式有兩種I.驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39~40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或者藥物反應II.緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)大高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等,2）高熱期體溫上升達高峰后保存一定時間。病因不同持續(xù)時間不同。瘧疾數(shù)小時，大葉性肺炎、流感數(shù)天，傷寒數(shù)周。此階段：體溫達到調(diào)定點水平，寒戰(zhàn)消失，皮膚血

8、管舒張，皮膚紅熱，呼吸快，出汗逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱動態(tài)平衡。,3）體溫下降期：病因消除，體溫調(diào)定點將至正常水平。產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫逐漸正常。此階段出汗多，皮膚潮濕。I.驟降，數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應等。II.逐降，體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸將至正常，如傷寒，風濕熱等,熱型,1.不典型2.目前很少要靠熱型來診斷疾病感興趣的再討論,熱 型,稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０&

9、#176;C以上，達數(shù)天或數(shù)周，２４小時體溫波動范圍不超過１°C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動幅度大，２４小時內(nèi)波動范圍超過２°C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核等。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達３９&#

10、176;C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。,發(fā)熱常見癥狀和體征（一）,１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧

11、疾、輸血反應等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應考慮原發(fā)性腹膜炎。應注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)

12、。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,發(fā)熱常見癥狀和體征（二）,6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于

13、斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾病：Ａ、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應考慮藥物熱，此時白細胞計數(shù)正常但嗜酸性細胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：

14、常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。,發(fā)熱常見癥狀和體征（三）,7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅⒇氀?、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡

15、性組織細胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）,8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,發(fā)

16、熱的常見癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱的常見癥狀和體征（六）,１１、長期低熱午

17、后低熱、夜間盜汗見于活動性結(jié)核長期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,診斷,1.病史（注意老人及免疫力低下者）2.體格檢查（全身檢查神志、心率、呼吸，頭頸部、胸部、皮膚四肢檢查）3.輔助檢查（常規(guī)檢查、胸部影像、炎癥標志

18、物、抗體、微生物培養(yǎng)+藥敏）,處理原則,1.病因治療2.快速評估，密切監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)神志改變、呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定時，立即予以監(jiān)護、氧療、建立靜脈通道、呼吸支持，盡早收入ICU。,處理原則,3.急診處理 a.解熱治療：對癥治療（物理降溫、非甾體類，降溫時防止驟降） b.抗生素治療（初步經(jīng)驗性抗生素，根據(jù)病原學結(jié)果針對性用藥）c.綜合治療（抗休克、人工氣道、機械通氣）,處理原則,4.加強護理，注意營養(yǎng)支持，保持水電解