心律失常的急診處理楊光田

1、按照心率快慢分為:,快速性心律失常 緩慢性心律失常,快速性心律失常,指心室率>100次/分的心律失常臨床上常見的有： 陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等。,快速性心律失常處理程序,快速性心律失常的急診處理原則和程序,對病情的評價： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥

2、狀和體征，是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),快速性心律失常的急診處理原則和程序,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形

3、）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,快速性心律失常的急診處理原則和程序,房顫/房撲 評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時 治療：控制室率-洋地黃, β-阻滯劑,鈣通道 阻滯劑 轉(zhuǎn)復(fù)-電復(fù)律,胺碘酮 抗凝-華法林,阿司匹林,快速性心律失

4、常的急診處理原則和程序,窄QRS心動過速： 盡量明確診斷：病史,臨床表現(xiàn),12導(dǎo)心電圖 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療:刺激迷走神經(jīng)，腺苷,異搏定,心律平,直流電復(fù)律,食道心房起搏,快速性心律失常的急診處理原則和程序,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管

5、心電圖若肯定為室上速并差傳，按室上速處理.肯定為室速，按室速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只能使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,快速性心律失常的急診處理原則和程序,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療靜脈應(yīng)用索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用

6、電轉(zhuǎn)復(fù),快速性心律失常的急診處理原則和程序,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）,快速性心律失常的急

7、診處理原則和程序,多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β-阻滯劑,急診治療的目標(biāo),治療的目標(biāo) 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化

8、終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù),關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物:如胺碘酮、利多卡因和鎂劑如果試用一種藥物無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

9、 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止,急診治療的目標(biāo),預(yù)防發(fā)作 在急性期預(yù)防發(fā)作主要靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥

10、，有終止發(fā)作的作用，同時也可以起預(yù)防作用 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有時需要一定的時間，尤其是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,目前對各類抗心律失常藥物的評價,I 類藥：有致心律失常和負(fù)性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴(yán)重心

11、衰病人不宜使用,但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥β受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療Ⅲ類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復(fù)雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實。胺碘酮與β受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以

12、利多卡因為首選 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以

13、減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,急診藥物的選擇胺碘酮,電生理作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（1）抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的

14、傳導(dǎo),急診藥物的選擇胺碘酮,藥理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量,急診藥物的選擇胺碘酮,心電圖改變PR間期延長QT間期延長，目前認(rèn)為可延長至0.50-0.55sQRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波,,,,,胺碘酮藥代動力學(xué),特點：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異,,急診藥物

15、的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻(xiàn)報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果 （300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于

16、沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度房室傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘

17、內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量

18、只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量不超過2000mg,急診藥物的選擇胺碘酮,副作用靜脈局部：靜脈炎全身反應(yīng)：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉(zhuǎn)氨酶升高心律失常加劇,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)

19、荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量的60%，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,快速室性心律失常的治療,病因治療 積極治療基礎(chǔ)心臟病 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、心律平預(yù)防復(fù)發(fā)ICD無條件安ICD者可給予胺

20、碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β受體阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或心律平,緩慢性心律失常診斷要點,癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征體征

21、 心動過緩，可有心律不齊 大炮音、,緩慢性心律失常的處理,病因治療單純竇性心動過緩者，可用阿托品1—2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件的可