最新惡性心律失常的急診處理

1、惡性心律失常的急診處理,,導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至?xí)炟省⑩揽焖傩秃途徛?定 義,電復(fù)律,藥物,起搏器,處 理 措 施,射頻消融,處 理 原 則,處理心律失常不能只著眼于心律失常本身！,是否伴有器質(zhì)性心臟?。?是否存在心肌缺血或心功能不全？,是否存在誘發(fā)因素？,緩慢型還是快速型？,,緩慢型心律失常,藥物：阿托品、異丙腎、腎上腺素、多巴胺起搏：血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏；心肺復(fù)蘇：無(wú)灌注；治療病因、誘因,緩慢型心律失常,惡性

2、快速型心律失常,單形性多形性,持續(xù)性室性心動(dòng)過速,單形性：1.糾正病因；2.血流動(dòng)力學(xué)障礙者，首選電復(fù)律；3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可選藥物治療，首選胺碘酮；與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可選擇利多卡因。4.反復(fù)發(fā)作者，起搏刺激可能有用；,持續(xù)性室性心動(dòng)過速,ACC2006室性心律失常指南,5.特發(fā)性室速： 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、利多卡因 左室：首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮 有血流動(dòng)力學(xué)障礙或

3、心功能不全者：電復(fù)律,持續(xù)性室性心動(dòng)過速,ACC2006室性心律失常指南,多形性：更多見于器質(zhì)性心臟?。恢委熒细鼜?qiáng)調(diào)病因和誘因的糾正；對(duì)心律失常本身，治療措施同持續(xù)性單形性室速,持續(xù)性室性心動(dòng)過速,ACC2006室性心律失常指南,先天性QT間期延長(zhǎng)伴TdP獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP 藥物：抗心律失常藥物、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣 心臟疾病：心動(dòng)過緩、心肌缺血、心功能不全

4、 神經(jīng)源性：顱內(nèi)高壓 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食、酗酒,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）,2012年中國(guó)急性心律失常處理專家共識(shí),獲得性QT間期延長(zhǎng)伴TdP：1.去除導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的因素2.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂3.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致者4.提高心率：如阿托品、異丙腎上腺素可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，提高至90次/分以上或更高。5.不推薦使用任何抗心律失常藥,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）,先天性QT間期延長(zhǎng)伴

5、TdP：1.祛除誘因：如減少或避免體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)；避免用延長(zhǎng)QT間期的藥物；糾正電解質(zhì)紊亂2.一般具有自限性，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)給予電復(fù)律；3.β受體阻滯劑可作為首選治療。4.急性期后，評(píng)價(jià)是否需要安裝ICD。,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）,預(yù)激合并房顫,1.多數(shù)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)同步電復(fù)律指征：旁道有效不應(yīng)期≤270ms；最短預(yù)激性R-R間距≤180ms2.可選用普羅帕酮或胺碘酮、伊布利特3.射頻消融治療4.禁用洋地黃、

6、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑胺碘酮抑制房室結(jié)的作用遠(yuǎn)大于抑制旁道的作用，可致室顫，應(yīng)予注意。,室速風(fēng)暴,§定義：24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫 頻繁的ICD放電§機(jī)制：過量的兒茶酚胺§器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ) 交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素,室速風(fēng)暴的治療,§排除誘發(fā)因素；§電復(fù)律；§靜脈注射β受體阻滯劑：美托洛

7、爾、艾司洛爾；§鎮(zhèn)靜：安定、咪達(dá)唑侖；§胺碘酮： 胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑被認(rèn)為是最有效的方法；§射頻消融治療,二尖瓣脫垂： 室早、陣發(fā)性室上速、室速、房撲、房顫、室顫 首選β受體阻滯劑：改善心律失常；減少心肌氧耗和室壁張力，改善二尖瓣脫垂程度致心律失常性右室心肌?。?反復(fù)發(fā)生非持續(xù)性室速、室顫 無(wú)特異性藥物 索他洛爾 胺碘酮 β受體阻滯劑 維拉帕米,器質(zhì)性心臟病伴發(fā)心律失常,低鉀

8、血癥,室早、室速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫 補(bǔ)鉀最大濃度可達(dá)0.8%，最大速度可達(dá)3g/h，宜采取微靜推的方式。,高鉀血癥,①對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：葡萄糖酸鈣 ②降低血鉀：葡萄糖+胰島素 降血鉀樹脂 速尿 碳酸氫鈉 透析 ③保證心臟有效射血：阿托品；臨時(shí)起搏（嚴(yán)重高鉀有致起博器感知障礙可能）,急性心肌梗死伴發(fā)心律失常,下壁和（或）右室AMI,易出現(xiàn)緩慢性心律失常：起搏：三度AVB伴寬QRS波逸搏心律，心室停搏；癥狀性竇性心動(dòng)過緩、二

9、度II型AVB或三度AVB伴窄QRS波逸搏心律；經(jīng)阿托品治療無(wú)效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯；新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支；傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度AVB；二度II型AVB。起搏電極誘發(fā)室速，反復(fù)發(fā)生 措施：電復(fù)律、利多卡因或可達(dá)龍、根據(jù)血壓情況應(yīng)用多巴胺，必要時(shí)腎上腺素盡快開通右冠狀動(dòng)脈、血管重建是關(guān)鍵,下壁和（或）右室AMI,PCI過程中惡性性低血壓 低血壓或泵衰竭，尤其是合并嚴(yán)重彌漫回旋支和前降支病變者，

10、急診或擇期PCI治療時(shí) 預(yù)防：術(shù)前心功能的最大改善；維持血鉀4.5mmol/L以上；術(shù)中應(yīng)用多巴胺使收縮壓較平素高20mmHg；適當(dāng)延長(zhǎng)自開通血流至支架置入的時(shí)間,1.改善心肌缺血2.糾正誘發(fā)因素3.處理心律失常 室性：β受體阻滯劑 胺碘酮or利多卡因？ 緩慢性：起搏、阿托品無(wú)效、異丙腎上腺素慎用4.IABP,前壁AMI,胺碘酮的應(yīng)用方法,（5mg/kg）,（2.5mg/kg）,胺碘酮的應(yīng)用方法,惡性室性心律失常預(yù)

11、防: 0.8～1.6/d，2～3周，以0.2～0. 4/d 維持房顫預(yù)防：1.2～1.8g/d靜滴或分次口服，直至總量10g。以0.1～0. 2/d 維持警惕Tdp（低血鉀，心動(dòng)過緩） -- 院外負(fù)荷量0.6-0.8/dAf 旁道前傳誘發(fā)室顫： --抑制房室結(jié)＞＞旁道,胺碘酮的應(yīng)用方法,,療效與劑量相關(guān)個(gè)體差異,,→個(gè)體化！,§＜ 2.0～2.2g/1d§無(wú)血壓降低→劑量合適或不足

12、§低血壓可同用多巴胺§過緩心律→減量或停藥，起搏？,,,,小 結(jié),§心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的糾正。§心律失常急性期處理方式應(yīng)根據(jù)主要矛盾，選擇應(yīng)以血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為核心。§不應(yīng)局限于藥物治療，適時(shí)選擇PCI、IABP、起搏器植入等方式。,利多卡因的應(yīng)用,● Ⅰb－－利多卡因(lidocaine)：○用法：1.0～1.5mg/kg靜注，5