哮喘的急診處理剖析

1、四川大學華西醫(yī)院急診科 魏 薇,哮喘的急診處理,參考文獻,Global Strategy For Asthma Management And Prevention (Updated 2008)——GINABritish Guideline On The Management Of Asthma (Updated 2008)——BTS支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案

2、）。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組（2008年）,哮喘的相關回顧,現(xiàn) 狀,Unfortunately…哮喘是世界范圍內最常見的慢性疾病之一，患病率在不斷增加尤其在青少年Fortunately…哮喘能夠得到有效的治療，絕大多數(shù)患者的疾病能夠取得良好控制： ?沒有煩人的夜間和白天的癥狀 ?只使用很少的或完全不需要緩解性藥物 ?能夠享有富有活力的、建設性的生

3、活 ?肺功能正?；蚪咏??免于嚴重的哮喘發(fā)作,哮喘的基本觀點,哮喘除造成反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸部緊束感外，還可以造成特別是在夜間或清晨的咳嗽。哮喘是氣道的慢性炎癥 氣道的慢性炎癥是高反應性的；當氣道暴露在各種危險因素的情況下，就會變成阻塞性，從而造成氣流受限（由于支氣管收縮，粘液栓和進行性感染）,哮喘的基本觀點,普通的危險因素包括暴露在過敏源下，如家庭粉塵（床、地毯和

4、家庭陳設中的編織品）、動物毛發(fā)、蟑螂、花粉和模型等以及職業(yè)刺激物；吸煙；空氣污染；呼吸道感染（病毒性）；運動；強烈的情緒表達；化學刺激物和藥物（如阿司匹林和β受體阻斷劑 )。這些都是哮喘在家庭中發(fā)生的很好的證據(jù)。哮喘的嚴重性可以是間歇性或者可以為輕、中、重度持續(xù)性。 哮喘的嚴重程度因個人而異，在同一患者會隨時間的變化而改變。治療的決策是依據(jù)嚴重程度而制定的。,哮喘的基本觀點,旨在取得和維持哮喘控制的藥物治療的降階梯方案應當考慮到治療

5、的安全性、潛在的不良反應和取得哮喘控制所需的費用。哮喘急性發(fā)作(或急性加重)是發(fā)作性的，但氣道炎癥始終存在。對許多患者而言，必須每天使用控制性藥物以預防癥狀，改善肺功能，預防急性發(fā)作?？赡苄枰紶柺褂镁徑庑运幬铮灾委熂毙园Y狀如喘息、胸悶和咳嗽。,哮喘的基本觀點,為了達到和維持哮喘控制，需要建立哮喘患者與其醫(yī)療小組之間的伙伴關系。不應該為哮喘感到羞恥。哮喘患者當中包括奧林匹克運動員、知名的領袖和其他杰出人士，普通人能夠和他們一樣

6、擁有成功的生活。,支氣管哮喘診斷流程圖,病史,典型反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律,不典型,體檢,異常哮鳴音呼氣相延長,無異常發(fā)現(xiàn),肺功能,通氣功能,PEF監(jiān)測,阻塞性障礙,正常,舒張試驗,激發(fā)試驗,排除其他肺部疾病,支氣管哮喘,陽性,變異率 ?,正常,陰性,,,,,,,,,,,,,,,,,,陽性,陰性,,,,,,,,,,,,COPD？,,,,,,,,,峰流速儀,峰流速儀的使用

7、,使用峰流速儀的步驟：站立拿著峰流速儀，不要防礙游標移動。確信游標在標尺的基底部。深吸氣，將峰流速儀放入口中，用嘴唇包緊口器，盡可能快和用力地呼氣，不要把舌頭放在口器中。記錄結果，將游標撥回零。再重復兩次，選擇三次結果的最高值。,利用PEF診斷哮喘,PEF 變化率= (最高值 – 最低值) / 最高值 x 100%監(jiān)測兩周，每周有３天以上，發(fā)現(xiàn)的PEF變化率大于20%以上,絕對值大于60l/min的改變，就高度提示哮喘。,峰流

8、速儀,正常人峰流速預計值,,,,不同人群PEF的改變特征,PEF(L/M),,,,,,,,,,,,,0,時間,6005004003002001000,4,,,8,12,16,20,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,夜間哮喘發(fā)作,正常人,COPD,重癥哮喘,診斷標準,1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原等有關2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫，以呼氣相為主的哮鳴音，

9、呼氣相延長3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性:第一秒用力呼氣容積（FEV1）增加12%以 上，且FEV1增加絕對值＞200ml（3）最大呼氣流速（PEF）日內變異率或晝夜波動率＞20% 符合1－4條或4、5條者，可以診斷為

10、支氣管哮喘。,病情嚴重程度的分級,,控制水平的分級,哮喘嚴重程度分級,哮喘的急診處理流程,分 診 臺,,,測量SpO2、RR、HR,臨床特征和呼吸循環(huán)征象：呼吸急促、心動過速、呼吸動度小、面色蒼白、虛脫,,主訴：喘息、呼吸變短、胸部緊束感、咳嗽,初始評估,輔助信息：哮喘或過敏（濕疹，鼻炎）的個人或家族史,分 診 臺,,,,,,,,,,,,,普通診斷室,搶救室,1.略感氣促，無心悸、胸悶等2.患者安靜，說話

11、連續(xù)成句3.SPO2>95%, R<25次/分 HR<110次/分,1.氣促明顯，伴心悸、胸悶等2.患者安靜或煩躁，說話中斷3.SPO2：90~95%, R>25次/分 HR：>110次/分,1.不能講話，大汗，面色蒼白2.嗜睡、意識模糊，呼吸動度小3.SPO230次/分 HR>120次/分,普 通 診 斷 室,,,輕度1.吸入短效的

12、β２受體激動劑 2.給予吸入激素200-800μg/天(400μg對許多患者都是合適的初始劑量)3.增加長效吸入性β２受體激動劑 4.口服茶堿或長效β２受體激動劑,中度轉入觀察室輸液治療,明確診斷判定嚴重程度,重度以上轉入搶救區(qū)治療,觀 察 室,,,■PEF■ SpO2■HR和RR■癥狀和自我處理的效果,,,,二次評估及治療,■大劑量的β2受體激動劑，及霧化■給予強的松龍40-80mg或靜脈氫化可的松100mg■持

13、續(xù)或開始長期治療如果首次霧化治療效果好（癥狀改善，呼吸或脈搏減慢，PEF>最佳和預計的50%）持續(xù)或開始長期治療并長期使用激素,,,如果出現(xiàn)下列情況入院：■威脅生命的特征■初始治療后出現(xiàn)急性重癥哮喘的特征■以前出現(xiàn)瀕臨死亡性哮喘如果出現(xiàn)下列情況，減低入院的標準：下午或晚上出現(xiàn)哮喘，最近出現(xiàn)夜間癥狀或住院，患者不能評估自我狀況或考慮社會因素,,哮 喘,,,,,瀕臨死亡性哮喘：PaCO2升高和/或由于增加的通氣壓力而需要

14、機械通氣,中度哮喘惡化：●癥狀加重●PEF >最佳或預測值的50-75% ●沒有急性重癥哮喘的特征,急性重癥哮喘：下面任何一項●PEF為最佳或預測值的33-50% ●R ≥25/分●HR≥110/分●一次呼吸以內不能完成一句話,威脅生命的哮喘：患有重癥哮喘的患者同時具備下面任何一條：●PEF <最佳或預測值的33%--心動過緩●SpO2<92%--心律失?！馪aO2<8 kPa--低血壓●正常PaCO2(4.6

15、 - 6.0 kPa)--疲乏 ●呼吸動度小–意識模糊●面色蒼白--昏迷●呼吸能力虛弱,脆弱性哮喘:●1型:未積極治療的情況下， PEF變化范圍較大（150天有>50%的天數(shù)內每日變化>40%）●2型:哮喘明顯控制良好的同時有突發(fā)的重癥哮喘,搶 救 區(qū),搶 救 區(qū),,,,測量PEF、SPO2、HR、R和臨床癥狀,PEF>最佳和預計的75%——輕度,PEF為最佳和預計的33%—75%則為中度――重度。重癥哮喘的特征：

16、■PEF25次/分■脈搏>110次/分■不能完成句子,PEF<最佳和預計的33％或出現(xiàn)任何威脅生命的特征：■SpO2<92%■呼吸動度小，面色蒼白或呼吸功虛弱■心動過緩，低血壓■疲乏，意識模糊或昏迷,5分鐘,,,,給予常規(guī)支氣管擴張劑,通過氧驅動的霧化器給予β2受體激動劑和激素,■高濃度的氧氣■通過氧驅動的霧化器給予β2受體激動劑加異丙托溴銨或激素■給予氫化潑尼松40-50mg或靜脈氫化可的松100

17、mg ■由醫(yī)師準備插管，轉送至ICU,,,,搶 救 區(qū),二次評估,,臨床穩(wěn)定而且PEF>75%,,沒有威脅生命的特征并且PEF在50-75%,,威脅生命的特征或PEF35mmHg）■重度低氧血癥（PaO2<60mmHg）■低pH,,,,觀察120分鐘后安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體激動劑,反復通過霧化器給予β2受體激動劑和激素，給予氫化潑尼松40-50mg,■高濃度的氧氣■通過氧驅動的霧化器給予β2受

18、體激動劑加異丙托溴銨或激素■給予氫化潑尼松40-50mg或靜脈氫化可的松100mg ■由醫(yī)師準備插管，轉送至ICU,,,,15～30分鐘,搶 救 區(qū),三次評估,,臨床穩(wěn)定而且PEF>75%,,沒有重癥哮喘的表現(xiàn)和PEF50%-75%,,重癥哮喘的表現(xiàn)，或PEF<50%,,,,觀察至120分鐘后安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體激動劑,觀察：監(jiān)測SpO2，心率和呼吸頻率,■15min后，霧化器給予β

19、2受體激動劑加異丙托溴銨或激素■考慮在超過20分鐘內給予硫酸鎂1.2－2g■高年資的醫(yī)師考慮使用靜脈氨茶堿或考慮IPPV ■糾正補液／電解質，特別是Ｋ＋的失衡■胸片,,,,60分鐘,,,,穩(wěn)定PEF>50％,,不穩(wěn)定PEF<50％,搶 救 區(qū),四次評估,,臨床穩(wěn)定而且PEF>50%,,重癥哮喘表現(xiàn)或PEF<50%,,,安排離院：對所有患者要保證吸入激素和β2受體激動劑,住院：應該由護士或醫(yī)生一直

20、陪同患者,,,120分鐘,,如果出現(xiàn)■持續(xù)惡化或低氧血癥或高碳酸學癥■疲乏，呼吸功虛弱，意識模糊或嗜睡■昏迷或呼吸停止,,,由醫(yī)師準備插管，轉送至ICU,監(jiān) 護 室,重癥監(jiān)護設備或監(jiān)護室對于需要機械通氣和對治療反應不佳的重癥急性或威脅生命的患者是有用的，有以下指標確定：●PEF的惡化●持續(xù)或惡化的低氧血癥●高碳酸血癥●動脈血氣分析顯示PH的降低或H+濃度的升高●疲乏，呼吸衰竭●嗜睡，意識模糊●昏迷或呼吸停

21、止,監(jiān) 護 室,非侵入性通氣 ： 非侵入性通氣（NIV）在對肺外限制和COPD惡化的通氣衰竭的處理中已被很好地證實。在急性哮喘進展期間發(fā)生的高碳酸血癥型呼衰被視為立即進入ICU的指針。對于這種不穩(wěn)定患者，NIV不大可能代替插管，但是，在這種治療中NIV是安全、有效的。未來的研究可能會有效驗證它對逐漸疲憊的患者的重要性，不過目前在隨機對照實驗以外不推薦使用。,監(jiān) 護 室,監(jiān)測 ：●在開始治療后每15-30分鐘測量和記錄

22、PEF，并且其后依據(jù)反應調整。在整個住院期間并且直到康復出院，在霧化或吸入β2受體激動劑支氣管擴張劑以前或以后測量或記錄PEF（至少每日4次）。●用血氧儀測量氧飽和度并且使動脈氧飽和度>92%●如果出現(xiàn)以下情況，在開始治療后2小時內測量血氣：☉初始PaO292%；或者☉初始PaO2正?；蛏撸换蛘擗懟颊叩那闆r惡化,監(jiān) 護 室,如果患者的情況在4-6小時內沒有好轉的話再次測量●測量和記錄心率●測量血鉀和血糖濃度●

23、如果持續(xù)使用24小時以上的氨茶堿，測量血清茶堿濃度（目標是低于55-110mmol/l）,哮喘的藥物治療,治療目的,減少晝夜癥狀減低對藥物的依賴不惡化對體力活動沒有限制肺功能正常（FEV1和／或PEF>80%）,藥物分類,控制藥物：需長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制。其中包括吸入糖皮質激素、全身用激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2-受體激動劑、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體等；緩解藥物：按需使用

24、的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀。包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。,氧氣,患有急性重癥哮喘的患者都是缺氧的。應該立即用高濃度吸入氧氣和高流量的面罩。高碳酸血癥表明了瀕臨死亡性哮喘的發(fā)生。氧濃度必須保證在92%。,β2受體激動劑,可分為短效(作用維持4～6h) 和長效(維持12h)β2受體激動劑。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(半小時

25、起效)兩種。,β2受體激動劑,將吸入性β2受體激動劑作為急性哮喘的一線用藥，并且盡早給予對沒有生命威脅的哮喘患者，β2受體激動劑可以反復給予（每隔10-20分鐘給予4-6噴）或使用霧化 副作用：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應,抗膽堿藥物,通過降低迷走神經張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人 有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經溴化異丙托品氣霧

26、劑,常用劑量為40～80μg,每天3～4次；經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次 聯(lián)合使用異丙托溴銨溴化物和β2受體激動劑的霧化治療已經顯示了明顯的比單獨使用β2受體激動劑更好的支氣管擴張作用，可以導致更快的康復和治療期的縮短。,茶堿,抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受體，具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節(jié)作用 在支氣管舒

27、展方面對比足量使用的快速β2受體激動劑而言沒有任何優(yōu)勢短效茶堿不推薦給已經長期服用緩釋型茶堿的病人使用，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監(jiān)測茶堿與糖皮質激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。但本品與β2受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。,茶堿,（1）口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg（2）靜脈給藥:

28、氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6mg/kg,維持劑量為0.6～0.8mg·kg-1·h-1。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在6～15mg/L,糖皮質激素,糖皮質激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等 （1）吸入性激素（ICS)多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘 在口咽部局部的不良

29、反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。長期高劑量吸入糖皮質激素后可能出現(xiàn)的全身副作用包括皮膚瘀斑、腎上腺功能的抑制和骨密度降低等,糖皮質激素,常用吸入性激素的每天劑量及互換關系,糖皮質激素,（2）口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療對于糖皮質激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用長期口服糖皮質激素

30、可以引起骨質疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力、皰疹病毒等感染推薦劑量：潑尼松龍40－50mg/d，5－10d。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg,糖皮質激素,（3）靜脈用藥嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/d)或甲基潑尼松龍(80～160 mg/d) 無糖皮質激素依賴傾向者,可在短期(3～5d) 內停藥

31、;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量,糖皮質激素,糖皮質激素可以減少死亡率，復發(fā)，繼發(fā)入院和對β2受體激動劑治療的需求。在急性哮喘時，它們越早給予，結果越好。對所有的急性哮喘患者給予糖皮質激素根據(jù)急性惡化的研究，如果給予吸入激素，激素片劑可以突然停止并且劑量不需要逐漸減量,白三烯受體拮抗劑,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其它細

32、胞表面白三烯產生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動等誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并有一定抗炎作用。適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質激素的劑量,并可提高吸入糖皮質激素治療的臨床療效，本品與ICS的聯(lián)用的療效比吸入LABA與ICS聯(lián)用的療效稍差扎魯司特20mg,每天2次；孟魯司特10mg,每天1次;異丁司特10mg,每天2次,靜脈給予硫酸鎂,對

33、于以下患者考慮使用單劑量的靜脈硫酸鎂●初始吸入支氣管擴張治療反應不佳的急性重癥哮喘患者●威脅生命或瀕臨死亡的哮喘患者靜脈硫酸鎂(1.2-2g靜滴超過20分鐘)反復劑量可以高鎂血癥和肌肉無力和呼吸衰竭,抗生素,當炎癥使哮喘的惡化急劇加重時，病毒性的可能性更大。細菌性感染的重要性被夸大。 對急性哮喘，抗生素不應作為常規(guī)處方,其它治療哮喘藥物,抗IgE治療抗組胺藥物 變應原特異性免疫療法(SIT)其它口服抗變

34、態(tài)反應藥物:如曲尼司特 可能減少口服激素劑量的藥物:包括口服免疫調節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。 中醫(yī)中藥,哮喘治療方案的調整,哮喘治療方案的調整,妊娠期哮喘的處理,在英國一項330名哮喘孕婦的研究中，有35%都有哮喘的惡化。美國的報道是11%－18%的哮喘孕婦在妊娠期間都會有至少一次在急診就診，其中62%都入院治療。哮喘常常在妊娠的２４到３６周惡化，在最后４周癥狀會逐漸

35、減少，９０％在分娩時沒有癥狀，也很少有患者需要支氣管擴張劑。在妊娠的最后一個月是最不可能發(fā)生哮喘惡化的時期。,妊娠期間的哮喘的急診處理,應該給予吸氧，是血氧飽和度大 于９５％，防止孕婦和胎兒缺氧。當哮喘不能控制或者非常嚴重 時，應使用持續(xù)的胎監(jiān)。,藥物的使用,β２受體激動劑：沒有明確的關于β２受體激動劑導致先天畸形或圍產期不良反應的報道。在妊娠期間按照平時一樣使用β２受體激動劑。吸入性激素: 沒有明確的關于吸入性激素導

36、致先天畸形或圍產期不良反應的報道。吸入性抗炎治療顯示可以減小懷孕期間致命性哮喘的發(fā)生和哮喘惡化后的再次入院的危險。在妊娠期間按照平時一樣使用吸入性激素,藥物的使用,口服激素 證據(jù)表明口服激素不會導致畸胎。 某些研究發(fā)現(xiàn)，使用口服激素與孕高癥、先兆子癇以及早產之間有聯(lián)系，不過也可能是重癥哮喘引起的。 在妊娠期間出現(xiàn)重癥哮喘時，按照平時一樣使用口服激素?？诜に夭荒芤驗閼言卸Ｖ故褂?。,藥物的使用,茶堿：沒有明確的關

37、于茶堿導致先天畸形或圍產期不良反應的報道。妊娠期間，蛋白載體減少，游離藥物水平增加，使用較低劑量是比較合適的。對于需要使用茶堿來控制哮喘的孕婦，應該檢測茶堿的血藥濃度。在懷孕期間按照平時一樣使用口服或靜脈茶堿。,藥物的使用,白三烯受體拮抗劑 沒有充足數(shù)據(jù)顯示在懷孕期間使用白三烯受體拮抗劑的安全性。動物實驗數(shù)據(jù)顯示扎魯斯特和孟魯斯特是安全的。在妊娠期間不推薦使用白細胞介導素受體拮抗劑。對于在懷孕前其他藥物效果不佳，使用白細胞介導素受

38、體拮抗劑可以改善哮喘的控制的孕婦，可以在妊娠期間繼續(xù)使用。,分娩的處理,由于內生性激素的產生，很少有患者會在分娩時出現(xiàn)哮喘的加重。應告之孕婦,在分娩時繼續(xù)使用她們平時的哮喘藥物.在臨產前兩周前使用強的松龍超過7.5mg/d的孕婦，應該在分娩期間使用胃腸道外的氫化可的松100mg, q6-8h。,分娩的處理,對于哮喘孕婦,如果需要麻醉，局部阻滯麻醉是較為理想的 對于沒有重癥哮喘的孕婦,應該按照常規(guī)的產科原則來安排剖腹產哮

39、喘孕婦可以使用所有的分娩時減輕疼痛的方法。(前列腺素E2可以在分娩期間安全使用。對哮喘孕婦使用前列腺素F2а應該特別小心，因為它可以導致支氣管縮窄）,哺乳期母親的藥物治療,用于治療哮喘的藥物，包括口服激素，在早期的研究中已經顯示，對于哺乳期母親是安全的。最近沒有新的研究。少于1%的茶堿會分泌到乳汁中。強的松會分泌到乳汁中，但是乳汁中的濃度只是血清中的5-25%?？诜蜢o脈使用的強的松在乳汁中只會有0.1%。大多數(shù)母親使用強的松2