感染性休克急診處理

1、感染性休克的急診處理,,感染性休克 嚴(yán)重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴(yán)重感染誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。,膿毒性休克 --診斷,膿毒性休克診斷需滿足：符合SIRS的

2、標(biāo)準(zhǔn)；有感染的證據(jù)；在給予足量液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注（無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓狀態(tài)或血乳酸≥4mmol/L）全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)全身性炎癥反應(yīng)（符合其中兩條以上者即可確認(rèn)） 體溫>38℃或90次/分）呼吸頻率>20次/分外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10^9/L或10%,救治措施,原則：糾正休克與控制感染并重。目標(biāo)：通過(guò)早期液體復(fù)蘇、使用高效廣譜抗感染藥物控制感染，穩(wěn)定血

3、流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正氧債，改善細(xì)胞代謝；盡早手術(shù)去除感染灶；糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保護(hù)重要臟器，防止MODS。,高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段,建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救sepsis的全球行動(dòng)(surviving sepsis campaign, SSC，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)),同時(shí)發(fā)

4、表了著名的《巴塞羅那宣言》。,“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”,早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防營(yíng)養(yǎng),,SSC 2012,,1、初始復(fù)蘇： ⑴初始液體復(fù)蘇使用晶體液。 ⑵液體

5、復(fù)蘇不推薦羥乙基淀粉。 ⑶液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議使用白蛋白。 ⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補(bǔ)液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。 ⑸只要血流動(dòng)力學(xué)改善，無(wú)論是基于動(dòng)態(tài)（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態(tài)（如動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)，推薦繼續(xù)快速補(bǔ)液。,,前6小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)： 1、CVP 8-12mmHg； 2、MAP≥65mmHg；

6、 3、尿量≥0.5ml/kg/h； 4、中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%或者混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65% 5、乳酸升高的組織低灌注復(fù)蘇至乳酸正常；,2.病原學(xué)診斷,◆在不耽誤抗生素應(yīng)用的前提下，使用抗生素前應(yīng)留取合格的標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)。(1C)使用抗生素前至少應(yīng)留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，45min內(nèi)。如果懷疑局部的感染，在抗生素使用之前也應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本，如尿液、腦脊液、傷口、

7、呼吸道分泌物或其他體液◆念珠菌感染：1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體◆及早進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT和床旁超聲）以確定感染部位和引導(dǎo)留取培養(yǎng)標(biāo)本 檢查前應(yīng)對(duì)檢查的必要性、患者的病情以及可能中斷的治療進(jìn)行充分評(píng)估，分析風(fēng)險(xiǎn)和獲益之間的得失。,,3、控制感染 （1）應(yīng)在＜1h靜脈使用抗生素； （2）初始經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋所有病原微生物； （3）停止經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療指正：降鈣素原 （ 4）經(jīng)

8、驗(yàn)性聯(lián)合用藥療程3-5天， 應(yīng)據(jù)藥敏降階梯改單藥治療； 不能單獨(dú)用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞 菌膿毒癥、心內(nèi)膜炎,,（5）一般抗生素治療時(shí)間7-10d （6）盡早抗病毒治療 （7）盡快查找感染源并于12小時(shí)內(nèi)采取控制措施，如壞 死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死； （8）應(yīng)當(dāng)采用生理?yè)p傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引 流而非手術(shù)引流）； （9）疑血管內(nèi)裝置感染應(yīng)迅速拔除，另

9、外建立血管通路；,,4、感染源的控制（1）盡快查找感染源并于12小時(shí)內(nèi)采取控制措施，如壞 死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死； （2）應(yīng)當(dāng)采用生理?yè)p傷最小的有效措施（如經(jīng)皮膿腫引 流而非手術(shù)引流）； （3）疑血管內(nèi)裝置感染應(yīng)迅速拔除，另外建立血管通路,,5、液體治療新版指南提出◆重度膿毒癥和膿毒癥休克液體復(fù)蘇時(shí)首選晶體液◆需大量晶體液可加用白蛋白，不再推薦應(yīng)用HES◆初始液體復(fù)蘇的量也由原

10、來(lái)的30min給予至少1000ml晶體液或300~500ml膠體液改為30ml/kg晶體液,膿毒性休克 --治療,6、升壓藥升壓藥治療起始目標(biāo)為MAP≥65mmHg首選去甲腎上腺素需要額外的藥物維持適當(dāng)血壓時(shí)建議給予腎上腺素（聯(lián)合或替代去甲腎上腺素）多巴胺僅限于快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)低和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的患者不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎

11、臟保護(hù)治療新版指南強(qiáng)調(diào)：◆膿毒癥休克時(shí)去甲腎上腺素作為首選升壓藥，◆并提出了多巴胺的應(yīng)用指征，◆常規(guī)治療難以維持適當(dāng)血壓時(shí)可聯(lián)合血管加壓素,,7、正性肌力藥在心臟充盈壓升高而CO低提示心肌功能障礙時(shí)或經(jīng)充分補(bǔ)液并達(dá)適當(dāng)?shù)腗AP時(shí)仍存在組織灌注不足的征象，推薦嘗試輸注推薦輸注多巴酚丁胺20μg/Kg/min，必要時(shí)與升壓藥聯(lián)合應(yīng)用不提倡使心臟指數(shù)增加至達(dá)超正常水平,膿毒性休克

12、 --治療,8、腎上腺皮質(zhì)激素◆雖然糖皮質(zhì)激素具有抗過(guò)敏、抗炎、抗毒素、抗休克等作用，但卻未能在臨床上得以證實(shí)◆如果膿毒癥休克成年患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠恢復(fù)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，則不建議應(yīng)用靜脈氫化可的松；◆若不能達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)時(shí)建議每天給予靜脈氫化可的松200mg◆膿毒癥患者在沒(méi)有出現(xiàn)休克時(shí)不推薦使用糖皮質(zhì)激素新指南延遲了激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、降低了激素的劑量、不再

13、建議分次用藥,膿毒性休克 --治療,9、血液制品推薦當(dāng)血紅蛋白下降低于7.0g/dl（70g/L）時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持7.0-9.0g/dl（70-90g/L）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或擇期進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不用于糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)<10×

14、;10^9/L時(shí)，即使無(wú)明顯出血需預(yù)防性輸注血小板；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮輸注血小板；在活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作之前要求血小板計(jì)數(shù)達(dá)到較高水平（≥50×10^9/L）,,10、免疫球蛋白 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克成年患者不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白11、活化蛋白C的應(yīng)用沒(méi)有關(guān)于活化蛋白C的建議，藥品已不能獲得,,12.嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療

15、,12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用,◆機(jī)械通氣膿毒癥患者推薦最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)◆無(wú)ARDS的膿毒癥患者應(yīng)盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，如果患者必須使用肌松劑神經(jīng)肌肉阻滯劑，可按需間斷靜脈推注或在四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)阻滯深度下持續(xù)輸注,膿毒性休克 --治療,13、血糖控制◆對(duì)ICU膿毒癥患者制定血糖管

16、理預(yù)案，當(dāng)連續(xù)2次血糖>180mg/dl（10mmol/L）時(shí)開(kāi)始應(yīng)用胰島素，血糖目標(biāo)水平≤180mg/dl（10mmol/L），而非≤110mg/dl（6.11mmol/L）◆接受胰島素控制血糖的患者需每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖水平和胰島素輸注速度相對(duì)穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,,14、腎臟替代治療建議持續(xù)腎臟替代治療或間斷血液透析均可用于嚴(yán)重膿毒癥和急性腎衰患者，兩種方法的患者短期生存率相似,膿毒性休克

17、 --治療,15、碳酸氫鈉對(duì)灌注不足導(dǎo)致的pH≥7.15的乳酸酸血癥，不推薦以改善血流動(dòng)力學(xué)和減少升壓藥需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉,16.深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,◆嚴(yán)重感染患者應(yīng)藥物預(yù)防DVT，除非有禁忌證(如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂、活動(dòng)性出血、近期顱內(nèi)出血)，推薦每日皮下注射低分子肝素2～3次◆存在應(yīng)用肝素禁忌證時(shí)推薦使用機(jī)械性預(yù)防措施，例

18、如逐級(jí)加壓長(zhǎng)筒襪或間斷加壓裝置。,,17、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍◆存在出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）或H2受體阻滯劑（ H2RA）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍◆預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首選PPI而非H2RA◆無(wú)出血危險(xiǎn)因素的患者可以不采取預(yù)防用藥,,18、營(yíng)養(yǎng)◆診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克后48h內(nèi)，如果可耐受，可行口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)，而不是完全禁食或僅靜脈應(yīng)用葡萄糖◆第1周內(nèi)避免強(qiáng)制性供給全熱量，而要采取低熱量

19、喂養(yǎng)（如每500kcal），耐受后逐漸加量,血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本開(kāi)始廣譜的抗生素治療 在低血壓和/或乳酸≥4mmol/l時(shí)，1h內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶 體液,初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維MAP≥50mmHg 仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸≥4mmol/L者：①測(cè)定CVP②測(cè)定ScvO2 如果初始乳酸升高重新測(cè)定乳酸,sepsis bundle,3h膿毒癥復(fù)蘇