心律失常急診處理專家共識(shí)

1、《心律失常急診處理專家共識(shí)》,,《共識(shí)》 目的和背景,普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)　中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)　中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會(huì)多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表,,心律失常緊急處理的總體原則,首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾

2、病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)心律失常本身的處理正確處理治療矛盾,心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等,心律失常緊急處理原則一識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙,在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。對(duì)快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。電復(fù)律不能糾正

3、或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。,心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn),對(duì)危及

4、生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙,心律失常緊急處理原則四對(duì)心律失常本身的處理,血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān) 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理

5、原則五正確處理治療矛盾,處理原則：是首先顧及矛盾的主要方面，即針對(duì)當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面進(jìn)行處理，而對(duì)另一方面則需做好預(yù)案。當(dāng)病情不允許進(jìn)行抗心律失常藥物治療時(shí)，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。,兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。,急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則,一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非

6、藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。,胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀,胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題,胺碘酮生物學(xué)特性,1.AM高度脂溶性，口服吸收緩慢、生物利用度35-65%2.體

7、內(nèi)分布容積大，如無負(fù)荷量，達(dá)到穩(wěn)態(tài)需265天，因此AM應(yīng)用常規(guī)給負(fù)荷量800-1600mg/天，負(fù)荷量取10克(7-10天)，維持量200-400mg/d3.AM經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出可忽略不計(jì)，因此腎功能不全者不必調(diào)整劑量4.AM 96％與蛋白結(jié)合，血透不能清除。清除半衰期多相，血漿濃度初起50％清除3-10天，其余的50％清除需13-142天(平均52天)6.AM起效慢，靜注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3周，負(fù)荷量

8、越大，負(fù)荷時(shí)間越快，起效時(shí)間越短,胺碘酮的藥理作用,,臨床實(shí)踐中的安全性基礎(chǔ),它的急性電生理作用阻滯Na+、Ca2+作用比阻滯K+作用大，慢性電生理作用主要阻滯K+外流，QT延長，阻滯Na+、Ca2+作用小它對(duì)病態(tài)心肌作用強(qiáng)于正常心肌,使用方法與劑量的建議,靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈

9、使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的,胺碘酮治療常見心律失常,刺激迷走神經(jīng)方法：（Valsalva法）、刺激懸雍垂、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等。腺苷 、維拉帕米、地爾硫卓 、普羅帕酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。,室上性心動(dòng)過速,胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次

10、靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min 維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。,室上性心動(dòng)過速,心室率靶目標(biāo)80～100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。對(duì)于合并左心功能不全、急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。,急性房顫控制心室率治療,胺碘酮

11、5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入。在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。,急性房顫控制心室率治療,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，復(fù)律前可給予胺碘酮。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,急性房顫復(fù)律治療,有器質(zhì)

12、性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入）?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。,急性房顫復(fù)律治療,房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。,心房撲動(dòng),血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。藥物治療效果一般不理想。可以使用普羅帕酮或胺碘

13、酮（方法同房顫）。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。,預(yù)激綜合征合并房顫或房撲,判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能明確類型，也可直接同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，詳細(xì)詢問病史，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速若明確為室上速，按室上速處理。若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。,寬QRS波心動(dòng)

14、過速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：1.針對(duì)病因和誘因治療。2.在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。3.對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。,單形性室性心動(dòng)過速（非持續(xù)）,有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥，也可使用電復(fù)律。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效間隔

15、10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個(gè)24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。,單形性室性心動(dòng)過速（持續(xù)）,靜脈胺碘酮應(yīng)用一般為3-4天，病情穩(wěn)定后可逐漸減量。在減量過程中，若室速復(fù)發(fā)，可給予再負(fù)荷，適當(dāng)增加維持劑量。即使室速的發(fā)作沒有控制，需要反復(fù)電復(fù)律，若無副作用，也應(yīng)堅(jiān)持使用。 在患者可以口服的情況下可于靜脈使用

16、的當(dāng)天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發(fā)生。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。,單形性室性心動(dòng)過速（持續(xù)）,無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,單形性室性心動(dòng)過速（特發(fā)性）,根據(jù)有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短

17、QT間期多形性室速。對(duì)獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)給予電復(fù)律治療，β受體阻滯劑可作為首選治療。正常QT間期多形室速治療措施與單形性室速的治療無明顯差別，可應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。,多形性室性心動(dòng)過速,院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR）。院內(nèi)有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：電復(fù)律。胺碘酮：對(duì)CPR

18、、除顫和腎上腺素治療無效時(shí)，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。,室顫/無脈性室速,電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)后進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮（用法同持續(xù)室速 ）。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預(yù)

19、防復(fù)發(fā)?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療：聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。心律失常控制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。,室速/室顫風(fēng)暴,不良反應(yīng),部分副作用的發(fā)生率 ——肺毒性：1－17% ——肝毒性：15－30% ——甲狀腺毒性： 5－10%靜脈使用的副作用： ——靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩 ——少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常 ——靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎 ——皮